【導(dǎo)讀】師的指導(dǎo)下進(jìn)行的研究工作及取得的成果。盡我所知，除文中特別加。而使用過的材料。均已在文中作了明確的說明并表示了謝意。除了文中特別加以標(biāo)注引用的內(nèi)容外，本論文。不包含任何其他個(gè)人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫的成果作品。究做出重要貢獻(xiàn)的個(gè)人和集體，均已在文中以明確方式標(biāo)明。全意識(shí)到本聲明的法律后果由本人承擔(dān)。同意學(xué)校保留并向國(guó)家有關(guān)部門或機(jī)構(gòu)送交論文的復(fù)印件和電子版，允許論文被查閱和借閱。本人授權(quán)大學(xué)可以將本學(xué)位。印或掃描等復(fù)制手段保存和匯編本學(xué)位論文。涉密論文按學(xué)校規(guī)定處理。程序清單等），文科類論文正文字?jǐn)?shù)不少于。有圖紙應(yīng)符合國(guó)家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。圖表整潔，布局合理，文字注釋必須使用工程。終目的是為臨床治療決策提供依據(jù)。方法：隨機(jī)抽查2020年1月廣東省人民醫(yī)院。結(jié)果：進(jìn)行分析的982張?zhí)幏街薪祲核幍奶幏奖壤衡}離子拮抗劑

　　

【正文】 T1 亞型受體發(fā)揮降壓作用。另外，厄貝沙坦能夠減弱氫氯噻嗪誘發(fā)的血清尿酸升高和血鉀降低。厄貝沙坦氫氯噻嗪能 有效降低輕、中或重度高血壓病人的血壓。因此，厄貝沙坦氫氯噻嗪對(duì)于為降低血壓而必須聯(lián)合用藥的病人是合理選擇 [13]。 國(guó)內(nèi)已上市產(chǎn)品纈沙坦氨氯地平片和厄貝沙坦氫氯噻嗪等復(fù)方制劑，此類 藥物已經(jīng)作為高血壓一線治療藥物，它可以充分提高藥物的降壓療效，減少單藥 劑量依賴性的副作用，同時(shí)方便患者服用，提高依從性，價(jià)格較兩藥分開連用低廉低廉，被廣大的高血壓患者及臨床工作醫(yī)生所接受。 從 分析 結(jié)果 可以 看 出 ,采用兩藥 聯(lián) 合 降 壓 治療 的 高 血 壓 患者 總 體血 壓控 制 達(dá)標(biāo) 率 可 達(dá) %,證明聯(lián) 合應(yīng)用 降 壓 藥 物 治療 能 使更 多 的 患者 血 壓 達(dá)標(biāo) ,從而 提 高 16 患 者高 血 壓控 制 達(dá)標(biāo) 率 。 所用二 聯(lián)降 壓 治療 方 案 基本 符 合 我 國(guó) 高 血 壓 防 治指 南 的使 用 原則 。 從 不同二 聯(lián)降 壓 治療 方 案 控 制 率 比 較 可以 看 出 ,在聯(lián) 合 降 壓 治療 方 案的 選擇 上 遵 從指 南 的 推 薦 是 很 有 必要的 。 現(xiàn)在 心 臟 性 猝死 、 心肌 梗 死 、 腦 卒 中等心 腦 血 管 疾 病 發(fā) 病 人 群 明 顯 年 輕 化 ,致 殘 、 致 死 率 高 。 從 不同 危 險(xiǎn) 分 層 的 角 度分析 [13],發(fā)現(xiàn) 低 危 層 患者 的血 壓 達(dá)標(biāo) 率 反而最 低 ,這 也 警 示 醫(yī) 師 對(duì)于 這 部 分 人 群 應(yīng)給予 更 多關(guān)注 、 加 強(qiáng)管 理 ,預(yù)防心 腦 血 管 疾 病的 發(fā) 生。 三聯(lián)及以上用藥處方分析 《 2020歐洲高血壓指南》指出兩種藥物聯(lián)用時(shí)仍有 15%20%以上的高血 壓患者血壓不達(dá)標(biāo) ,這些患者需聯(lián)合應(yīng)用 3種藥物。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)三聯(lián)處方一共有 44張，其中 11張?jiān)谛膬?nèi)科， 31張?jiān)谀I內(nèi)科， 2張?jiān)趦?nèi)分泌 科 。最常見的處方是 2 CCB+ARB+α和 CCB+ARB +β RB ，前者在腎內(nèi)科出現(xiàn)，用于控制腎性高血壓，后者用于心內(nèi)科，用與冠心病的改善，因?yàn)棣?RB聯(lián)用 CCB或 ACEI時(shí)不僅能顯著提高降壓效應(yīng)、減輕或抵消不良反應(yīng)、保護(hù)靶器官 [14]。 三聯(lián)用藥總體還是合理的，但處方中也存在不合理的聯(lián)用方案。 有 4例不合理聯(lián)用方案是同一類藥物的聯(lián)用 CCB+CCB和 ACEI+ARB+D,因?yàn)橥?類型的藥物聯(lián)用，會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用，應(yīng)避免同一藥理作用之間的聯(lián)用，這 會(huì)增加藥理的副作用[15]。雖然此類處方很少見，但也要引起醫(yī)師的足夠重視，應(yīng)避免此類情況的發(fā)生。 科室用藥處方分析 三個(gè)科室六大類降壓藥的處方量如 表 41： 從數(shù)據(jù)可看出在心內(nèi)科， CCB、β RB和 ARB的使用是前三，其主要原因是在心內(nèi)科的患者一般是高血壓和冠心病為主，而 CCB（如氨氯地平）有冠心病的適應(yīng)癥，部分 ARB也有同樣適應(yīng)癥，如纈沙坦就擁有 FDA批準(zhǔn)的心衰和心梗后的適應(yīng)癥，而β RB一般是用來控制心率，這類患者在心內(nèi)科較多。腎內(nèi)科 則以 CCB和 ARB為主， CCB主要是用來降壓，而 ARB更多是用來降低蛋白尿，在歐洲高血壓指南或者美國(guó)的 JNC8的指南對(duì)降低蛋白尿也是同樣推薦。內(nèi)分泌 科 處方 CCB也是最多的， ARB和 ACEI在內(nèi)分泌 科 主要是用于治療糖尿病腎病 [16]。 17 表 41 三個(gè)科室降壓藥處方數(shù) 科室 CCB ARB ACEI β RB D 其他 心內(nèi)科 150 76 38 80 32 3 腎內(nèi)科 117 116 31 4 8 10 內(nèi)分泌 73 27 36 9 11 2 18 在本次調(diào)查中得出的結(jié)論：從各藥物 DDDs可看出，目前氨氯地平、硝苯地平和美托洛爾是使用最多，其原因是 CCB的降壓藥效果、 β RB的心率改善和價(jià)格因素，因此 選擇療 效可靠、服用方便、不良反應(yīng)少的降壓藥物是非常必要的 , 鈣通道阻滯劑、 β 受體阻滯劑和 血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥 在今后可能被更多選用 , 價(jià)格低廉、療效肯定的各類藥物仍將占有明顯優(yōu)勢(shì) [17]。大多數(shù)高血壓患者都需要通過聯(lián)合用藥的方式才能實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，聯(lián)合用藥方案較多，且 聯(lián)合用藥情況基本合理 ,符合最新版的《中國(guó)高血壓防治指南》要求。不同科室藥物使用比例不同，但 CCB皆是首選，各科室用藥均有考慮到除降壓外的靶器官保護(hù)或其他獲益。 為了更加有效合理地聯(lián)合使用高血壓藥物，在此提出幾點(diǎn)用藥建議：對(duì)于大多數(shù)患者，應(yīng)采用聯(lián)合用藥方 案，根據(jù)患者實(shí)際情況，確定藥物使用種類以及給藥劑量，以產(chǎn)生最佳的協(xié)同效果；切忌隨意加大用藥劑量以求立即降壓，特別是對(duì)于一些中老年重度高血壓患者，以避免造成用藥事故；高血壓患者應(yīng)該堅(jiān)持服用藥物進(jìn)行治療，切忌時(shí)服時(shí)停，甚至自己以是否有高血壓癥狀來確定是否服藥；患者切忌輕易改變醫(yī)生制訂的治療方案，當(dāng)需更換其他治療藥物時(shí)，應(yīng)逐漸減少藥物劑量直至停藥，不可突然停藥，以免產(chǎn)生血壓反跳。最后，今后的研究應(yīng)是更多篩選最佳的聯(lián)合方案，以適用于更多的人群。 19 [1] 吳立榮 .高血壓聯(lián)合用藥與靶器 官保護(hù) [J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版） ，2020， 28(7):1417. [2] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì) .中國(guó)高血壓防治指南 (2020 年修訂版 )[M].北京 :人民衛(wèi)生出版社 ， 2020: 78. [3] Chobanian A V, Bakris G L, Black H R, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report [J]. JAMA, 2020, 289(19):25602572. [4] 樊 朝美 ,李 一 石 .抗高 血 壓 藥 物的 聯(lián) 合應(yīng)用 [J].中國(guó) 臨床藥 理學(xué) 雜志 ， 2020， 25（ 2） :163 166. [5] Mancia G， Fagard Ｒ， Narkiewicz K， et al． 2020 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension． BloodPress， 2020， 22: 193278． [6] 劉梅林 ,馮雪茹 . 慢性心力衰竭藥物治療的 “ 新常規(guī) ” [J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 ， 2020，39（ 9） :13 15. [7] 施仲偉 .血壓目標(biāo)將有回調(diào)，綜合干預(yù)必須加強(qiáng)：從指南更新看高血壓防治新動(dòng)向 [J]. 中華高血壓雜志 ， 2020， 20（ 6） :512 514. [8] 王文 .對(duì) 2020 年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》的解讀［ J］ .內(nèi)科急危重癥雜志 ， 2020， 16(3): 119. [9] 何秉賢，鈣通道拮抗劑臨床應(yīng)用問題及爭(zhēng)論 [J].中級(jí)醫(yī)刊 ， 1997， 32(10): 421. [10] 錢岳晨 .抗高 血 壓 藥 物的 聯(lián) 合應(yīng)用 (上 )[J].中 華 醫(yī) 學(xué) 信 息 導(dǎo) 報(bào) ， 2020， 19 （ 23） :1920. [11] 黃樹松 ， 高血壓病的藥物治療進(jìn)展 [J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘 ， 2020， 26(2): 225228. [12] 張慧，趙秀麗．鈣通道阻滯劑降壓治療進(jìn)展 [J].臨床藥物治療雜志， 2020，1(1)； 33. [13] 張應(yīng)福 .厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)方制劑治療原發(fā)性高血壓 89例療效觀察 [J].山東醫(yī)藥， 2020， 51（ 13）： 102103. [14] 羅義 .高血壓病的聯(lián)合用藥和復(fù)方 制劑 [J].中國(guó)臨床醫(yī)生， 2020， 33（ 7）：911. 20 [15] 宋怡 .ACEI類降壓藥與其他類藥物聯(lián)用的不良反應(yīng) [J]. 實(shí)用藥物與臨床，2020， 10（ 3）： 180182. [16] Parving HH, Lehnert H, BrochnerMortensen J, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2020,345(12):870878. [17] 余振球 ， 趙連友 ， 劉國(guó)仗，等 .高血壓痛防治進(jìn)展與實(shí)踐 [M].北京： 科技出版杜 ， 2020， 106， 110. 21 致謝 本論文是在 余無雙 老師 的悉心指導(dǎo)下完成的，在寫作過程中，她給予了我耐心的指導(dǎo)和熱情的幫助！他淵博的學(xué)識(shí)，高尚的人品，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的作風(fēng)，都對(duì)我產(chǎn)生了極大的影響。在此我對(duì)她表示由衷的敬意和至深的感謝！