【導(dǎo)讀】27歲開始學(xué)畫，1885年進入美術(shù)學(xué)院，不久即被趕出。幫助下到法國南方小城，1888年瘋狂中把自己的右耳割下送給妓女。手槍自殺，兩天后去世。余冠之岌岌兮，長余佩之陸離……―竹林七賢‖的阮籍：大醉于嫂伴……瑪格麗特.米德，文化人類學(xué)家。放血是一種非常古老的治療方法，從古代一直沿用到中世紀，乃。代；無論是生理疾患或精神障礙均可采用此法。3．并不人道的治療方法進步：緊身衣，“心理外科手術(shù)”，電擊??1．安東.麥斯麥，麥斯麥術(shù)

　　

【正文】 ，也未曾發(fā)作過躁狂 排除 其他精神疾患、物質(zhì)成癮及軀體疾病 已損害了個體的社會、職業(yè)、人際關(guān)系等重要功能 3．雙重抑郁 既重度抑郁又兼心境惡劣障礙 典型的雙重抑郁指較早年齡首先出現(xiàn)過心境惡劣障礙，年齡稍長、其后又出現(xiàn)一次或多次重度抑郁 往往有嚴重的心理病理性，如果未引起重視并認真治療，其預(yù)后不理想，重度抑郁復(fù)發(fā)率高，功能損害嚴重 二． 焦慮 amp。 抑郁 1．焦慮 amp。 抑郁 單純的焦慮癥狀 —— 疑慮，緊張，坐立不安，發(fā)抖，過度擔(dān)憂，夢魘 單純的抑郁癥狀 —— 無助感，情緒沮喪，無興趣，無樂趣，自殺意念，驅(qū)力減弱 2．習(xí)得性無助感 Martin Seligman： 1975 年提出抑郁的“習(xí)得性無助理論” 當人們把自己生活中遭遇的應(yīng)激歸因為無法控制、無能為力則變得焦慮與沮喪 抑郁的歸因風(fēng)格往往是： 內(nèi)在的 穩(wěn)定不變的 全局的 三．兒童抑郁 /老年期抑郁 1． 兒童抑郁 ① 以情緒抑郁為主，常伴有自責(zé)自罪的情感 障礙為核心癥狀：激惹、憤懣、好發(fā)脾氣、違拗、情緒不穩(wěn)、孤獨退縮、冷漠、自暴自棄 ② 除情緒障礙外常呈現(xiàn)出行為障礙，有時甚至以行為障礙為突出表現(xiàn)：多動、攻擊打架、逃學(xué)、同伴關(guān)系困難乃至失足違法犯罪 ③ 伴有多種 軀體癥狀：睡眠 障礙 、食欲不振、頭痛胃痛、全身不適?? 2． 老年期抑郁臨床表現(xiàn)特征 ① 長期心境抑郁、無精打采或焦慮煩躁、悲觀厭世 ② 思維 遲鈍、注意力下降， 認知功能減退，甚至類似癡呆 ③ 主動積極性減退，依賴性增強，回避社會交往 ④ 具有情感癥狀向軀體癥狀轉(zhuǎn)化傾向 四．抑郁的臨床處置基本原則 1． 藥物干預(yù)：抗抑郁劑（新型抗抑郁劑 —選擇性 5HT 重攝取抑制劑：百憂解 …… ） 2．警惕自殺（危機 – 自殺干預(yù)） 3．認知矯正與行為改變（應(yīng)付技能、社會交往、人際交流技能的學(xué)習(xí)） 4．社會支持（發(fā)動家庭親友成員、親友同事，調(diào)動求診者自身 的興趣愛好、事業(yè)人生追求 …… ） 第二節(jié) 雙相與循環(huán)心境障礙 Bipolar Disorders / Cyclothymia 一．躁狂發(fā)作 Manic episode 李白《將進酒》 君不見，黃河之水天上來，奔流到海不復(fù)還。君不見，高堂明鏡悲白發(fā)，朝如青絲暮如雪。 人生得意須盡歡，莫使金撙空對月。天生我材必有用，千金散盡還復(fù)來。烹羊宰牛且為樂，會須一飲三百杯。岑夫子，丹邱生，將進酒，君莫停。與君歌一曲，請君為我側(cè)耳聽： 鐘鼎玉帛豈足貴，但愿長醉不愿醒。古來圣賢皆寂寞，惟有飲者留其名。陳王昔時宴平樂，斗酒 十千恣歡謔。主人何為言少錢，徑須沽取對君酌。 五花馬，千金裘，呼兒將出換美酒，與爾共銷萬古愁。 1．臨床癥狀：三高癥狀 ① 情緒高漲 /易激惹發(fā)怒 ② 思維奔逸 Flight of Thought —— 特征性癥狀：聯(lián)想（音聯(lián)、意聯(lián)）迅速、涉及范圍極廣、“意念飄忽”“隨境轉(zhuǎn)移” ③ 精神運動性興奮：注意轉(zhuǎn)移、活動增多 ④ 夸大觀念 /妄想 2． 輕躁狂 —— ：因躁狂而造成的個體功能損害不很嚴重、不存在精神病性癥狀，但仍符合躁狂的基本定義 3． 老年躁狂：活動增多不明顯，情緒不穩(wěn)定易激惹 4． 兒童躁狂：行為障礙突出，易引起爆發(fā)性憤怒或抵抗性情緒反 應(yīng) 5． 躁狂發(fā)作的干預(yù) 藥物控制： 鋰鹽（經(jīng)典抗躁狂藥，但安全閾很窄， 須警惕鋰中毒） 卡馬西平（新型的抗癲癇藥，可用于治療急性躁狂，與碳酸鋰聯(lián)用治療快速循環(huán)型抑郁。） 行為控制和干預(yù)：減少引發(fā)法律糾葛的事件發(fā)生，預(yù)防患者因輕率行為造成的傷害和自我傷害 二．雙相心境障礙 雙相心境障礙：病情從躁狂一變?yōu)橹囟纫钟?，從欣快的顛峰一下子跌入絕望的深淵，可僅發(fā)作一次，也可能反復(fù)發(fā)作 1． 雙相 Ⅰ 型：抑郁躁狂發(fā)作均嚴重 2． 雙相 Ⅱ 型：抑郁發(fā)作重，躁狂輕 Virginia Woolf ， 1882 – 1941，英國女作家，對小說的形式曾作出獨特的貢獻，是當時最優(yōu)秀的評論家之一。最后因雙相心境障礙于 1941年 3 月 28 日在家鄉(xiāng)附近投河自盡。 三．循環(huán)心境障礙 1．至少持續(xù)兩年的心境不穩(wěn)定 2．輕性抑郁 /輕躁狂，其嚴重程度達不到中度 第三節(jié) 心境障礙的病因?qū)W研究 一．心境障礙的流行病學(xué)研究 流行病學(xué)：研究疾病的時間、空間和人群分布以及影響這一分布的相關(guān)因素，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要組成部分。 1． 心境障礙的發(fā)病率： % ~ 19 % 2． 生活事件與抑郁：重大應(yīng)激事件 誘發(fā) 維多利亞女王 (18191901)在丈夫阿爾伯特親王 (18191861)去世后，陷入極大的悲痛中，長達數(shù)年無力親政不理朝綱，隱居深宮向隅而泣 3． 性別差異與心境障礙：女性大概是男性的兩倍，老年男性急劇增多 4． 不同年齡階段與心境障礙：青春期高發(fā) 二．心境障礙的遺傳與腦電研究 1． 遺傳：心境障礙越嚴重，遺傳影響越大；女性易感性遠遠大于男性，男性患抑郁受環(huán)境影響更大 2． 腦電生理研究： REM 潛伏期縮短是原發(fā)性抑郁一個具有特征性的生物學(xué)標志， REM 密度與抑郁嚴重程度呈正相關(guān) 三．心境障礙的生物化學(xué)研究 研究發(fā)現(xiàn) 多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)與情緒有密切關(guān)系，但尚不能鎖定具體的因果聯(lián)系 四．其它心境障礙 1． 沖動控制障礙 2． 間歇性沖動控制障礙 3． 欣快障礙 第四節(jié) 心境障礙的治療 一．心境障礙的治療 1． 藥物治療：抗抑郁劑，抗焦慮 /鎮(zhèn)靜劑，情緒穩(wěn)定劑，日光療法 2． ECT 電驚厥（電休克）療法 1927 年，胰島素休克療法 早在 1920 年代就曾嘗試采用給患者大腦施以電休克引起抽搐而治療精神分裂癥， 1938 年采用電休克治療嚴重抑郁 對電休克療法一直存在激烈爭議，時至今日其工作原理仍不完全清楚 采用電休克療法，特別關(guān)注醫(yī)療倫理 ，尊重求診者的獨立選擇 3． 認知 /行為治療 Aaron T. Beck 貝克：發(fā)展了認知 行為 療法，重在糾正抑郁及習(xí)得性無助的錯 誤歸因、錯誤態(tài)度及錯誤思維方式 4． 婚姻家庭治療 /支持性心理治療 三．生理疾病與抑郁的關(guān)系 1． 抑郁與軀體疾病的關(guān)系 2． 心血管疾病與抑郁 3． 帕金森病 PD 與抑郁 4． 癌癥與抑郁 第五章 焦慮障礙 Anxiety Disorders 第一節(jié) 焦慮、恐懼與驚恐 Edward Munch （ 18631944），《尖叫》 恐懼：面對危險而即刻產(chǎn)生的警戒反應(yīng)，強烈的情緒 伴隨著自主神經(jīng)系統(tǒng)能量的急劇迸發(fā)以驅(qū)動戰(zhàn)斗或逃跑（ fight or flight） 焦慮：負性的情緒狀態(tài)，伴隨著生理緊張的軀體癥狀以及對將來的擔(dān)憂 驚恐發(fā)作：與情境相關(guān)、非預(yù)期的突然的強烈恐懼與自感難以承受的身心痛苦反應(yīng) ? 恐懼與目前狀況有關(guān)，而焦慮是指向未來，驚恐發(fā)作則是與情境相關(guān)但實際并不存在真正危險的身心反應(yīng) 焦慮障礙廣泛存在于其他多種心理障礙或疾患之中，諸如精神分裂癥、抑郁、強迫癥、 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 PTSD 等等都會有焦慮乃至強烈焦慮。 第二節(jié) GAD（ Generalized Anxiety Disorder）廣泛性焦慮障礙 一．焦慮 Anxiety 1． 特質(zhì)性焦慮 —— 在焦慮易感性上相對穩(wěn)定的個體差異 狀態(tài)性焦慮 —— 對緊張、煩惱的主觀情緒反應(yīng)，并喚醒自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動性，隨時間不同其強度和波動性發(fā)生變化。 2． 焦慮的自我感覺 —— 迫近的危險感、擔(dān)憂、緊張，不能集中注意力，即刻崩潰的感覺，逃避和擺脫現(xiàn)狀的強烈愿望 3． 焦慮的表現(xiàn)行為 —— 逃避、言語異常、動作協(xié)調(diào)困難、解決問題無能 4． 焦慮的生理 /心理反應(yīng)：心率 /呼吸加快、不規(guī)律，胸悶心悸，肌肉緊張、震顫，血壓升高，手腳出汗，胃腸功能異常、腹瀉、尿頻?? 二． GAD 癥 狀表現(xiàn) 1．難以控制的焦慮和擔(dān)憂，“自由浮動性焦慮” (Free floating Anxiety), “擔(dān)心的期待” Apprehensive Expectation —— 核心癥狀 2．運動性不安：坐立不安、肌肉緊張，易感疲倦、思想難以集中 3．植物神經(jīng)功能亢進： 心悸、呼吸急促、多汗、腹瀉、尿頻、頭暈?? 4．過分警覺、易激惹，睡眠 障礙 二．診斷要點 1． 癥狀出現(xiàn)時間至少 6 個月以上 2． 功能影響：工作，學(xué)習(xí)，社會交往?? 3． 當事人難以自制的 焦慮和擔(dān)憂， 坐立不安、肌肉緊張等 4． 排除針對特殊對象的焦慮或其他精神 障礙 三． GAD 的治療 藥物治療 : 苯二氮卓類，抗抑郁制劑 CBT 認知行為療法 第三節(jié) 驚恐障礙 Panic Disorder—— 可附加于任何對象 一．驚恐障礙癥狀表現(xiàn) 1． 驚恐發(fā)作： 突然 的極度害怕并伴有難受的生理癥狀，如心悸心慌、出汗、顫抖、窒息感、胸痛惡心、暈倒等，可在 10 鐘之內(nèi)達到高潮 2． 預(yù)期焦慮 Anticipatory Anxiety ： 在反復(fù)發(fā)作之后的間歇期，因擔(dān)心再次發(fā)作而惴惴不安 3． 求助和回避行為 4． 常伴有抑郁癥狀，因不堪忍受驚恐 ，自殺傾向增加 5． 心理治療對驚恐障礙非常有效 PCT 驚恐控制治療 —— 激發(fā)驚恐感受后的放松訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練 二．廣場恐怖 Agoraphobia —— 占驚恐障礙的一半以上 1． 害怕獨自離家在外的種種情景：怕開闊地方、怕人多 /人群擁擠、怕?? 2． 對此感到焦慮、恐懼，覺得無助，甚至恐慌至極而暈倒 3． 因此而設(shè)法逃避這種情景，并影響到社會功能 1871年第一次出現(xiàn) Agoraphobia 該術(shù)語，借用古希臘詞根 Agora ，原意 ―市場 ‖，指忙碌擁擠、鬧哄哄的場所 三．社交恐怖 Social Phobia 1． 害怕與 人、尤其是陌生不熟悉者的接觸或社會交往 2． 置身于社交情景，不可避免地會產(chǎn)生焦慮、驚恐 3． 設(shè)法逃避這種情景，或極痛苦極焦慮煩惱地忍耐，當事人認識到這種害怕 /焦慮反應(yīng)是過度或不合理的，但無法自制 4． 顯著影響功能：職業(yè) /學(xué)習(xí)、社交 /人際關(guān)系，并為此明顯感到痛苦煩惱 ＊ 廣場恐怖、社交恐怖是最常見也是最主要的驚恐障礙，其中后者更加普遍。 ＊ 社交恐怖與廣場恐怖都害怕離家外出，但前者主要是害怕與人接觸，甚至與人的目光接觸 ＊ 社交恐怖在所有心理障礙中發(fā)病率最高，大多在青春期開始， 15 歲達發(fā)作高峰。在年輕（ 1829 歲 ）、受教育程度低、社會經(jīng)濟地位低、單身人群中發(fā)病最普遍 四．其它特殊恐怖：飛行、高空、動物、流血?? 兒童的學(xué)?？謶? 1． 存在 /預(yù)期對某特殊場景或物體而出現(xiàn)的過度或不合理，顯著而持續(xù)的害怕 /恐懼 2． 一旦置身于此特殊場景，幾乎毫不例外立即出現(xiàn)強烈焦慮和驚恐 3． 設(shè)法避免該場景或物體，或極痛苦極焦慮煩惱地忍耐，當事人認識到這種害怕 /焦慮反應(yīng)是過度或不合理的，但無法自制 4． 顯著影響功能：職業(yè) /學(xué)習(xí)、社交 /人際關(guān)系，并為此明顯感到痛苦煩惱 特殊恐怖分類 動物型：害怕某種動物或昆蟲，一般在童年起病 自然環(huán)境型：害怕自然環(huán)境中的事 物，如暴風(fēng)雨、高處、水邊，一般在童年起病 血液 注射 損傷型：此型常有家族史，以血管迷走神經(jīng)反應(yīng)過強為特點 情境型：如害怕公共交通工具、隧道、橋梁、電梯、飛機、駕駛室、封閉場所等 其他型： 五．驚恐障礙的治療 ? 驚恐障礙或某種特殊恐怖是否需要治療，取決于當事人自身的需要與決心。不少當事人完全可能終身帶著這一障礙或特殊恐怖基本正常地生活，盡量把其影響限制在最小范圍或可能承受與容忍的限度 ? 精神分析，認知行為療法，特別是滿灌法、系統(tǒng)脫敏法等對驚恐障礙或特殊恐怖的療效顯著 系統(tǒng)脫敏應(yīng)當在治療師的指導(dǎo)下有序進行，防止求 診者急于求成而過快過大步地操練，反而更可能堅持不下去而逃避，強化了恐怖。 虛擬場景訓(xùn)練：利用虛擬的三維圖象模擬當事人恐懼的場景，讓當事人自己控制這一場景逐步消除恐懼。 第四節(jié) 強迫障礙 —— 強迫思維及強迫行為 ObsessiveCompulsive Disorder 一．強迫障礙的癥狀表現(xiàn) 1． 強迫性思維 Obsessive ：沖動意念、想象、思想等等以刻板形式反復(fù)而持久地占據(jù)意識領(lǐng)域、無法排遣，以致引發(fā)顯著的焦慮和痛苦煩惱 2． 強迫性沖動（行為） Compulsiv：作為強迫思維的反應(yīng)或 出于預(yù)防、或為減輕痛苦煩惱而反復(fù)出現(xiàn)的、毫無意義的儀式行為、刻板行為或精神活動（如洗手、排次序、核對、計數(shù)、默誦單詞、祈禱等等） 3．顯著影響功能：職業(yè) /學(xué)習(xí)、社交 /人際關(guān)系，并為此明顯感到痛苦煩惱 4．在病程中的某一時，當事人曾認識到這種強迫思維 /強迫行為是過分 /不合理的，但在發(fā)作的大部分時間里，伴自知不全，不能認識到這種強