【導讀】剛剛閉幕的黨的十六屆五中全會最引人注目之處，是全會審議的“十一五”規(guī)劃。前有分析人士認為，全會在很大程度上，是“傾向于增加窮人收入”，特別是農(nóng)民的收入。為億萬人民群眾期盼的目標。的這個會議的進程，但是，這次會議對今后五年這樣一大批人群的柴米油鹽問題的仔細盤算，卻可能讓他們日后在點數(shù)收入時浮現(xiàn)笑容。事實上，這樣的努力一直在進行。最搶眼、最實惠，也最具歷史意義的就是即將全面。終結延續(xù)數(shù)千年的“皇糧國稅”——目前，全國已有28個省份全部免征農(nóng)業(yè)稅。2020年，糧食總產(chǎn)量達9390億斤，比上年增產(chǎn)776億斤，是新。以來增速最高的一年。據(jù)測算，如果將扣除標準由現(xiàn)行的每月800元提高。者的收入將被有效調節(jié)?！翱茖W發(fā)展觀”與?！昂椭C社會”的提出，在這里就有了舉足輕重的意義。能跳過的改革尚未展開。全會公報給出了令人鼓舞。因環(huán)境污染、資源破壞對社會發(fā)展和人民健康造成的不良影響。和諧社會應該是城鄉(xiāng)協(xié)調發(fā)展的社會。

　　

【正文】 。前一類屬于十六大提出的 “ 四個扶持 ” 的范圍，是政府重點扶持的對象。這類院團是少數(shù)。它們的改革要按照 “ 政府扶持、轉換機制、面向市場、增強活力 ” 的要求推進。 大多數(shù)的藝術院團要逐步向企業(yè)體制過渡。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，市場發(fā)育的程度也不一樣， 因此，文化體制的改革采取了由點到面、梯次推進的方式，現(xiàn)在看來是符合實際的。即使是一個地區(qū)，情況也各不相同，也要從實際情況出發(fā)， “ 一團一策 ” ，具備條件的，可以一步到位；不具備條件的，可以分步實施。先調整結構，整合資源，為轉企改制創(chuàng)造條件。一些藝術院團資金不足，人才缺乏，社會保障條件欠缺，加之當?shù)刎斦Ω母镏Ц冻杀痉α?，直接轉企難度較大，可以把改革和改組結合起來。要積極引導國有資本或其他社會資本對院團的投資，擴大院團的投資融資渠道，通過有實力的企業(yè)來幫助院團實現(xiàn)轉制。從總體上說，經(jīng)營性國有文化單位的轉制，文化企 業(yè)的培育是這次改革的方向和重點。因為培育一大批有創(chuàng)新實力和市場競爭力的文化企業(yè)或企業(yè)集團，是發(fā)展壯大我國文化產(chǎn)業(yè)的前提性條件。 完善與改革相配套的政策，是進一步推動改革的重要保證。財政、稅收、社會保障、人員安置等政策不健全，改革就難以順利推進。制定和完善政策是政府義不容辭的責任。目前，文化系統(tǒng)要認真貫徹落實國辦發(fā)［ 2020］ 105號文件和財稅［ 2020］ 1 號和 2 號文件精神，加大對文化產(chǎn)業(yè)和經(jīng)營性單位轉企改制的扶持力度，同時要積極配合有關部門開展其他社會保障政策的研究制定。 人才是文化發(fā)展繁榮之本。文化體 制改革的過程中，要切實貫徹人才興文的戰(zhàn)略。體制機制的改革，政策措施的制定，都要有利于穩(wěn)定人才、吸納人才、培養(yǎng)人才，有利于發(fā)揮優(yōu)秀人才和文藝工作者的積極性和創(chuàng)造性。 一年多來，改革試點工作取得了很大的進展，同時也遇到了一定的問題和困難。但是我們堅信，深化文化體制改革已具備了多方面的有利條件。改革開放 20 多年來的建設與發(fā)展，我國的經(jīng)濟基礎和整體實力大大增強，為文化事業(yè)發(fā)展提供了物質保障；我們黨堅持的一切從實際出發(fā)、實事求是、理論聯(lián)系實際的思想路線，為我們進一步解放思想，推進改革奠定了思想基礎和理論基礎；經(jīng)濟領 域的改革和社會主義市場經(jīng)濟體制的確立，為文化體制改革創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境條件； 20 多年來對改革的探索與實踐，為今天深化文化體制改革提供了有益的借鑒；高新技術的飛速發(fā)展，大大促進了文化生產(chǎn)力的解放，為改革傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)和管理模式創(chuàng)造了條件。近兩年來，文化體制改革試點工作為我們積累了寶貴的經(jīng)驗，文化系統(tǒng)將在黨中央和國務院的正確領導下，認清形勢，堅定信心，抓住機遇，深化改革，為促進社會主義先進文化的繁榮發(fā)展而努力。 《人民論壇》 (2020年第五期 ) 九、中國醫(yī)療體制改革面面觀 —— 醫(yī)改究竟為誰而改 中國醫(yī)療體制改革 走到今天，恰似一個人正身處十字路口，何去何從，至為關鍵。卻因來時匆匆，道阻且長，此際也頗為疲乏，大有力不從心之感。然而下一步總得邁出去，需要盡快邁出去，否則，拖得越久越被動、越艱難。不過在邁開這一步之前，也十分有必要進行反思，并修正前行的方向。 20 年來，醫(yī)改的成就自不必說，不能低估、不容否定、不可抹殺。但更為重要的、更為迫切的，則是當下！而當下的情形實在不容樂觀，昏昏然、飄飄然，盲目者有之、糊涂者有之。然清醒者亦有之。 考察醫(yī)改的重點，無外乎醫(yī)院和農(nóng)村，這也是難處所在。設醫(yī)院之目的，乃治病救人而已，可 現(xiàn)如今，醫(yī)院自身竟不能健康生存，難以為繼，又如何擔當保障、提升人民生命健康的重任？所以，必得先為醫(yī)院 “ 輸血 ”“ 降壓 ” ，是為急務。 毫無疑問，擔負起這個職責的，應該是我們的政府，中央和地方的各級政府，而不僅僅是衛(wèi)生部門。因為說到底，在目前條塊利益分割、沖突、轉型的復雜背景之下，單單一衛(wèi)生部門根本無法應對此種局面。而對于農(nóng)村，原本底子更薄，困難更大，需要花的心思、下的功夫就更多，非政府莫能。 政府責無旁貸，必須來主導醫(yī)療體制改革，讓所有中國人都能看得上病、看得起病，都能享受更好的 “ 生命小康 ” ！ 為誰而改？ 由誰主導？非市場化不可嗎？ 作為醫(yī)療體制改革重中之重的醫(yī)院改革正處在關鍵時刻。原先認為，醫(yī)院改革的關鍵問題即產(chǎn)權改革，不過歷來也引起激烈爭論。目前，種種跡象顯示：醫(yī)院改革的風向已經(jīng)發(fā)生變化，由政府來主導的思想似乎開始代替市場化成為主流。 “ 望 ” ：市場化的饕餮 “ 名醫(yī)薈萃植炎黃龍根，群英倍出育華夏棟梁 ” ，這是北京新興醫(yī)院掛在大堂里面的一副對聯(lián)，橫批： “ 新興送子 ” 。經(jīng)過 2020年一場疾風暴雨式的媒體抨擊后， 2020年初夏，新興醫(yī)院門前依然是車水馬龍。來自全國各地的求醫(yī)者，慕廣告之盛名而聚集于這棟只有兩層小 樓的治療不育不孕的 “ 航母 ” 。 盡管在北京，新興醫(yī)院的媒體廣告投放已經(jīng)受到很大限制，但其在許多二三線城市電視臺的廣告投放卻一直沒有停止。治療不孕不育的 “ 航母 ” 在密集的廣告轟炸之后， “ 深入人心 ” 。在這一點來說，北京新興醫(yī)院在市場開拓和品牌營銷方面真是可圈可點。 新興醫(yī)院在市場推廣方面的大手筆投入帶回的是巨大收益。湖北襄樊的黃先生對記者說， “ 我跟我老婆一上午僅化驗就花了近 5000 塊錢，還不知道藥費要多少呢。 ” 黃坐在醫(yī)院大廳的椅子上，他的身后掛著許多大紅紙的感謝信。 黃把當天所做的化驗單收費單遞給了記者。這張 收費單上面，化驗項一欄通篇只有 “ 化驗 ” 二字，并無具體化驗項目名稱。 “ 來之前根本沒想到會有這么貴的化驗和藥費 ” ，黃說，“ 而且醫(yī)生也不能保證我們肯定能治好。 ” 下午 3 點半，黃拿到了處方單。和其他患者一樣，他夫婦倆將要連服三個療程的藥。藥費為 1萬多元，拿到的藥需用一個巨大的編織袋才能帶走。此時，他對記者惟有苦笑。 “ 新興醫(yī)院的案例應該說是極不正常的。 ” 一位知名醫(yī)療體制改革專家表示， “ 這也許是我國這么多年醫(yī)療改革結果的一個表現(xiàn)。無論是監(jiān)管體系，還是激勵機制以及醫(yī)院的產(chǎn)權制度改革等等方面都存在著許多問題和漏洞。 ” 新興醫(yī)院并不是惟一如此行事的醫(yī)院。打開任何一個地方電視臺，都能在屏幕上看到治療不孕不育、美容、前列腺類病癥的廣告，這些醫(yī)院都有著深厚的市場化背景。但不論實際效果到底如何、醫(yī)療費用是否高昂，可以肯定的是：對于這些市場化運作的醫(yī)院，國家并沒有專門的監(jiān)管體系以及相應的監(jiān)管力度。 因為監(jiān)管體系的缺乏，許多市場化運作的醫(yī)療機構在最大程度上表現(xiàn)出其逐利的本性。2020年 4月，媒體揭發(fā)的河南新鄭某醫(yī)院將病人拋棄至荒野的行為更是走向了極端。然而，誰能說這個案例也僅僅是個案呢？到底有多少已經(jīng)被隱藏了？ “ 聞 ” ：幾輪改 革過后 對醫(yī)療機構的市場化運作，爭論或贊同均屬正常，可是 20多年的數(shù)次改革之后，出現(xiàn)如此混亂的局面，著實令人越來越看不懂了。我們的醫(yī)療改革，為誰而改？ 醫(yī)療體制改革究竟為誰而改？ 面對這樣的問題，誰看了都可能覺得好笑。然而， 20多年的幾輪醫(yī)療改革下來，其結果卻多少讓人笑不起來。 有調查顯示： 1993年，農(nóng)民患病應就診而未就診率為 337%； 1998年，該比率為 3320%；到了 2020 年，則上升到 458%。 2020年農(nóng)民年人均純收入為 262224 元，而當年城市醫(yī)院平均每次住院費用 (縣醫(yī)院 為 )。 高昂的醫(yī)療費用無疑成為影響人們就醫(yī)的門檻，直接的后果就是導致健康水平的下降。這也許是改革者們沒有想到的一個結果。建國時，中國大陸居民人均壽命只有 35 歲， 1990年為 ，到了 2020年為 。很明顯，人均壽命的增加速度在后面的 10年里面下降不少。農(nóng)村嬰兒死亡率在 90年代中期是城市的 ，到 2020年則上升到了 。 并不是否認這么多年來醫(yī)療改革取得了相當?shù)某晒?，然而幾輪改革下來，最大的問題還是仍然有相當多的人無法享受應有的基本醫(yī)療服務。他們并不是沒有意識去就醫(yī)取 藥，而是沒有足夠的支付能力。 20世紀 80年代初之前的免費醫(yī)療多少讓人感到懷念，但這種免費醫(yī)療制度后來自然無法維持下去。不過現(xiàn)實往往從一個極端走向另外一個極端，人們現(xiàn)在要問的是，為什么現(xiàn)在醫(yī)療費用那么高？ 答案是，以藥養(yǎng)醫(yī)的機制仍然沒有得以改變。這實際就是醫(yī)院的激勵機制問題。 那么，為何出現(xiàn)這個以藥養(yǎng)醫(yī)的機制呢？原因在于，對醫(yī)院無法投入足夠的資金之時，只有對其提供寬松的政策，讓醫(yī)院發(fā)揮積極能動性自謀出路?；剡^頭看此段改革經(jīng)歷時會發(fā)現(xiàn)，政府方面需要承擔部分責任。 湖南省辰溪縣的一位副縣長坦言，過去辰溪 縣對縣人民醫(yī)院的財政投入實在少得可憐，撥款還不到醫(yī)院一年業(yè)務收入的 2%?？h里并不是不愿投錢，而是實在沒錢可投。辰溪縣為省級貧困縣，不過其案例并不是惟一的，即使在那些經(jīng)濟相對發(fā)達的縣市，對醫(yī)院的投入也是捉襟見肘。 沒有錢怎么辦？沒錢給政策 —— 這是許多地方政府和部門在解決困難時的高招。正是給了政策，醫(yī)院在維持自己生存之時找到了法寶。在這類政策之下，催生出衛(wèi)生行業(yè)的 “ 三補 ” ：醫(yī)療虧損藥費補、買藥受控檢驗補、主業(yè)受困副業(yè)補。這就是所謂的 “ 以藥養(yǎng)醫(yī) ” 。 有統(tǒng)計顯示， 2020年湖南省 53家醫(yī)院的醫(yī)療收入與支出相抵后 凈虧 ，若加上藥品收入，收支相抵則節(jié)余 。在這種情況下，日子難過的不會是那些醫(yī)院及其職工，而是那些低著頭來就醫(yī)的患者了。 “ 問 ” ：政府主導改革 “ 值得欣慰的是，去年年末到今年年初以來，由政府主導醫(yī)療體制改革的觀念逐漸被高層和眾多專家所接受。 ” 在某個內部場合，北京大學中國經(jīng)濟研究中心副主任李玲博士表示。 李玲說， “ 我們傾向于由政府主導醫(yī)療體制改革。這樣的觀念在過去 20年沒有得到重視，可以說無論是高層，還是地方政府以及許多專家都并不認同。這種觀念在過去是非主流的。 ” 不過， “ 我們有信 心，它將會成為醫(yī)療體制改革領域的主流思想。 ” 李玲并沒有夸大其詞。目前已經(jīng)顯露的一些跡象值得注意： 2020年呼之欲出的《公立醫(yī)院改制指導意見》和其修改版本，直至今日還沒有出臺。有人認為，衛(wèi)生部對于公立醫(yī)院的產(chǎn)權化改革的態(tài)度已經(jīng)發(fā)生了變化，過去那種采取國有企業(yè)改革經(jīng)驗來對公立醫(yī)院改革的方式將不會予以采納。 在上述的內部場合，衛(wèi)生部專家李長明教授更明確地表示： “ 以經(jīng)濟體制改革來指導醫(yī)療體制改革，是不能走上正途的。不能用成本收益來衡量醫(yī)院的效益，而應該以人民的健康水平來衡量。 ” 這樣的一些說法，主要是基于這 樣的一些理由：公立醫(yī)院不是企業(yè)，其宗旨是非營利性的。醫(yī)院不能變成一個企業(yè)，而應該更多地承擔社會公共責任，給老百姓提供基本的醫(yī)療保障。然而在當前，公立醫(yī)院如果僅靠財政撥款維持運營幾乎不可能生存下去，這對于一些欠發(fā)達地區(qū)尤其如此。不改其產(chǎn)權，那如何來維持運營？ 對此，李玲的建議是，吸取美國的運作模式，健全監(jiān)管體系。公立醫(yī)院在提供基本醫(yī)療服務同時，還可以進行高端醫(yī)療服務，為公立醫(yī)院解決資金缺口的問題。對于荒廢基本醫(yī)療服務的，則可以通過建立有效的監(jiān)管機制來防止。對于這種多元化經(jīng)營模式，李玲給予了很大的信心。 李 玲認為，要使醫(yī)療體制改革沿著正確的方向進行下去，政府的觀念必須調整過來。必須放棄那種片面追求經(jīng)濟發(fā)展的觀點。同時，對地方政府及其領導人的考核體系也必須相應地加以調整。 醫(yī)療體制改革并不僅僅是醫(yī)院的改革，還包括公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療保險制度、醫(yī)藥制度等等方面的改革。醫(yī)療體制的改革要想成功并不在其本身，而是在改革之外。 “ 切 ” ：專家的具體主張 在上述的內部場合，不少專家和官員都發(fā)表了自己的觀點。北京大學常務副校長韓啟德教授說，醫(yī)療體制改革必須考慮到三個關鍵問題：看病的可及性、公平、價格?？杉靶员硎居谢镜尼t(yī)療 機構，公平就是要縮小城鄉(xiāng)差距，價格則要讓老百姓能接受。 韓啟德認為，要想搞好醫(yī)療體制改革需要在城市和農(nóng)村分別找到一個切入點，便可以順利進行下去。在農(nóng)村，由于目前報銷比例低、范圍窄、手續(xù)繁瑣等因素制約，農(nóng)村醫(yī)療合作體系功能要想很好地發(fā)揮尚需時日。因此，首先是改善農(nóng)村醫(yī)療機構的基礎條件，保證留得住人才就行。在城市則是要建設好社區(qū)醫(yī)院。 對于韓啟德的觀點，李玲予以認同。她特別提到，在農(nóng)村的醫(yī)療體制改革中，要盡量保證低成本的運作。李玲建議繼續(xù)發(fā)揮舊有的那些鄉(xiāng)村醫(yī)生 (赤腳醫(yī)生 )的作用，在對他們進行定期的業(yè)務培訓之 余，還應該由中央財政來保證他們的基本收入。 至于醫(yī)院的激勵機制問題，李玲的觀點在許多人看來也許比較理想。她認為，對醫(yī)生最好采取固定工資制，防止醫(yī)生收入與用藥價格及數(shù)量相結合。那么，如何保證醫(yī)生的積極性呢？李玲說，可以吸取大學教授工資制的辦法，把醫(yī)生的獎金與其接診數(shù)相結合。 李玲同時也表示，并不是反對民間資本辦醫(yī)院，但是民營醫(yī)院只能作為一個補充，不能成為國家醫(yī)院體系中的主流。民營醫(yī)院可以做得很好，在許多情況下，民營醫(yī)院還可以承擔一些社會公益性的責任。而目前來說，制約民營醫(yī)院發(fā)展的主因是人才的問題，其次就是缺乏有效的監(jiān)管體系。 最后，要想整個醫(yī)療體制改革能成功進行下去，關鍵在于政府整體對衛(wèi)生工作的看法，關鍵在于衛(wèi)生體系在整個政府眼中的地位問題。這不僅僅是中央政府的事情，也更多地需要地方政府予以重視。 (《小康》雜志 ) 十、紅色旅游 正面： (一 )政治工程 —— “ 瞻仰一次圣地，凈化一次靈魂 ” 記者在北京師范大學歷史系采訪時，郭大鈞、李志英等教授談到，自古以來，愛國主義就是動員和鼓舞人民群眾團結斗爭的一面旗幟，如今隨著人們精神生活消費需求的不斷提升， “ 紅色旅游 ” 作為