【導(dǎo)讀】委員會成員不符合要求扣1分。并查看落實(shí)情況。有關(guān)、相關(guān)部門和人員的醫(yī)院感染管理職責(zé)。醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度。消毒、滅菌效果監(jiān)測制度。重要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度。消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品管理制度。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸（暴露）報(bào)告及處理制度。傳染病和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急預(yù)案。化學(xué)損傷、射線暴露等防護(hù)制度。準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。審核扣2分；僅部分項(xiàng)目有審核扣1分。院感染管理方面的問題。查閱會議記錄，每年至少召開2次會議。抽查委員會成員參會情況。組織應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練：培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)。擬突發(fā)事件緊急處理?，F(xiàn)場應(yīng)急處理及時(shí)、到位。每250張床位配備至少1名專職人員。管理部門本大項(xiàng)單項(xiàng)否決，并通報(bào)批評。時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于%。無漏報(bào)調(diào)查不得分，漏報(bào)率超標(biāo)扣5分。漏監(jiān)測病區(qū)或雖監(jiān)測但全院漏報(bào)率超過20％，病原體耐藥性監(jiān)測

　　

【正文】 ? 應(yīng)建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度 。 2． 工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握 相關(guān) 知識與技能 。 3． 建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。 ? 輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等 。 ? 工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)（含獨(dú)立的敷料制備或包裝間）和無菌物品存放區(qū)。 工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循的基本原則如下：物品由污到潔，不交叉、不逆流 。 空氣流向由潔到污；去污區(qū)保持相對負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓。 3 工作區(qū)域溫度、相對濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)、照明宜符合要求。 4 工作區(qū)域設(shè)計(jì)與材料要求，應(yīng)符合以下要求： a)去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障。 b)去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。 c)緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手 設(shè)施，采用非手觸式水龍頭開關(guān)。無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。 d)檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用 潔具間 應(yīng)采用 封閉式設(shè)計(jì)。 e)工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計(jì)；電源插座應(yīng)采用防水安全型；地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式；污水應(yīng)集中至 醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。 32 4． 設(shè)備、設(shè)施 ? 應(yīng)配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。宜配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備。 ? 檢查、包裝設(shè)備： ? 滅菌設(shè)備及設(shè)施 ? 儲存、發(fā)放設(shè)施 ? 防護(hù)用品 5． 包裝材料：包括硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等。紡織品應(yīng)為非漂白織物；包布除四邊外不應(yīng)有縫線，不應(yīng)縫補(bǔ)；初次使用前應(yīng)高溫洗滌，脫脂去漿、去色；應(yīng)有使用次數(shù)的記錄。 6． 診療器械、器具和物品處理的基本原則 ： ? 診療器械、器具和物品使用后 應(yīng)朣按危險(xiǎn)等級分別進(jìn)行 清洗、消毒 或 滅菌 。 ? 通常情況下應(yīng)先清洗后消毒。 ? 耐濕、耐熱的器械、器具和物品，應(yīng)首選物理消毒或滅菌方法。 ? 應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行清洗、消毒、滅菌， 不同區(qū)域 人員 應(yīng)有 防護(hù)著裝要求 。 7． 診 療器械、器具和物品處理的操作流程 （ 1） 回收 ? 使用者應(yīng)將 重復(fù)使用的診療器械、器具和物品與一次性使用物品分開放置； ? 重復(fù)使用的診療器械、器具和物品直接置于 33 封閉的容器中，由 CSSD 集中回收處理； ? 被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由 CSSD 單獨(dú)回收處理。 ? 不應(yīng)在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)， 應(yīng) 采用封閉方式回收。 ? 回收工具每次使用后應(yīng)清洗、消毒，干燥備用。 （ 2） 分類 ： 應(yīng)在 CSSD 的 去污區(qū)進(jìn)行診療器械、器具和物品的清點(diǎn)、核查 。應(yīng)根據(jù) 器械物品材質(zhì)、精密程度等進(jìn)行分類。 （ 3） 清洗 ： 步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。 （ 4） 消毒 ： 清洗后的器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒處理。 （ 5） 干燥 ： 宜首選 干燥設(shè)備進(jìn)行干燥處理。 不應(yīng)使用自然干燥方法進(jìn)行干燥。 （ 6） 器械檢查與保養(yǎng) ? 應(yīng)采用 目測或使用 帶光源 放大鏡對干燥后的每件器械、器具和物品進(jìn)行檢查。 ? 清洗 質(zhì)量 不合格的，應(yīng)重新處理；有銹跡，應(yīng)除銹；器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)維修或報(bào)廢。 ? 不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤滑劑進(jìn)行器 械保養(yǎng)。 （ 7） 包裝 34 ? 器械與敷料應(yīng)分室包裝。 手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃框或有孔的盤中進(jìn)行配套包裝。盤、盆、碗等器皿，宜單獨(dú)包裝。滅菌包重量 和 體積應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn) 要求 。 ? 包裝方法及材料 ： 開放式的儲槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。 紡織品包裝材料應(yīng)一用一清洗， 無污漬， 燈光檢查無破 損。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由 2 層包裝材料分 2次包裝。 密封式包裝如使用紙袋、紙塑袋等材料，可使用一層，適用于單獨(dú)包裝的器械。 ? 封包要求 ： 包外應(yīng)設(shè)有滅菌化學(xué)指示物。高度危險(xiǎn)性物品滅菌包內(nèi)還應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物 。 閉合式包裝 應(yīng)使用專用膠帶。滅菌物品包裝的標(biāo)識應(yīng)注明物品名稱、包裝者等內(nèi)容。滅菌前注明滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效日期。標(biāo)識應(yīng)具有追溯性。 （ 8） 滅菌 ? 壓力蒸汽滅菌 ： 每天設(shè)備運(yùn)行前應(yīng)進(jìn)行安全檢查 。 進(jìn)行滅菌器的預(yù)熱。預(yù)真空滅菌器應(yīng)在 每日 開始滅菌運(yùn)行前空載進(jìn)行 BD 試驗(yàn)。 ? 滅菌物品裝載 、 滅菌操作 和 卸載 應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn) 要求 。記錄 滅菌參數(shù) 。 每批次應(yīng)確認(rèn)滅菌過程合格，包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格；檢查有無濕包現(xiàn)象，防止無菌物品損壞和污染。 （ 9） 儲存 ? 滅菌后物品應(yīng)分類、分架存放在無菌物品存 35 放區(qū)。 一次性使用無 菌物品應(yīng) 去除外包裝后，進(jìn)入無 菌物品存放區(qū)。 ? 物品存放架或柜應(yīng)距地面高度 20cm～25cm，離墻 5cm～ 10cm，距天花板 50cm。 ? 物品放置應(yīng)固定位置，設(shè)置標(biāo)識。接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。 ? 消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專架存放。 ? 無菌物品儲存有效期 根據(jù)環(huán)境條件和包裝材料 不同應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分掌握。 （ 10） 無菌物品發(fā)放 ? 應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。 ? 植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。 ? 發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性，應(yīng) 記錄一次性使用無菌物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌 日期、失效日期等。 （ 11） 被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品 應(yīng)按其特定 處理流程 進(jìn)行處理。 8 監(jiān)測 ? 應(yīng)專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作 。 ? 應(yīng)定期對清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等進(jìn)行質(zhì)量檢查 。 ? 應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測材料的質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等， 36 檢查結(jié)果應(yīng)符合要求。 ? 應(yīng) 對清洗消毒器、滅菌器進(jìn)行日常清潔和檢查。 ? 進(jìn)行 設(shè)備的檢測與驗(yàn)證 ? 應(yīng)進(jìn)行 器械、器具和物品清洗質(zhì)量 及 清洗消毒器及其質(zhì)量 的 日常監(jiān)測 和 定期抽查 ， 并記錄監(jiān)測 和檢查 結(jié)果。 ? 應(yīng)進(jìn)行 消毒質(zhì)量 、 滅菌質(zhì)量的監(jiān)測 ， 對滅菌質(zhì)量采用 物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法 進(jìn)行 。 9． 質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯要求 ? 應(yīng)建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄， ? 應(yīng)對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進(jìn)行記錄。 ? 記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應(yīng) ≥6 個(gè)月 ,滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應(yīng) ≥3年。 ? 滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識， ? 應(yīng)建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，并應(yīng)建立滅菌物品召回制度。 十四、 內(nèi)鏡室 考評內(nèi)容 分值 考評辦法 評分方法 得分 1．有針對內(nèi)鏡室特點(diǎn)的 醫(yī)院感染控制與管理的規(guī)章制度，有具體的落實(shí)措施。 查閱管理制度及相關(guān)資料。 無規(guī)章制度不得分。 2．醫(yī)務(wù)人員接受內(nèi)鏡清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī) 詢問醫(yī)務(wù)人員受培訓(xùn)和清洗消毒、個(gè)人 一人未經(jīng)培訓(xùn)扣 2 分，一人未掌握清洗消毒， 37 院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，并遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和有關(guān)規(guī)章制度。 防護(hù)知識掌握情況。 個(gè)人防護(hù)知識扣 1 分。 3．布局合理、分區(qū)明確， 每個(gè)診療單位凈使用面積不少于 20m2。 有專用清洗、消毒間， 洗消室有通風(fēng)設(shè)施，保證通風(fēng)良好 ；不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)段進(jìn)行，內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分別配 置、分槽進(jìn)行。滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行； 配有儲鏡柜，儲柜內(nèi)表面光滑、無縫隙、便于清潔。 現(xiàn)場查看布局、分區(qū)、清洗消毒設(shè)施的配備、內(nèi)鏡清洗消毒流程、內(nèi)鏡的存儲、個(gè)人防護(hù)用品的配備。 布局不合理，無專用清洗消毒間扣 10 分， 不同部位內(nèi)鏡診療不能分室進(jìn)行扣 10 分， 不同部位內(nèi)鏡清洗消毒槽未分開扣 10 分， 滅菌內(nèi)鏡診療未在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域進(jìn)行扣10 分， 儲鏡柜不符合要求或不能滿足內(nèi)鏡儲存的要求扣 5 分。 4．配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。 查工作站計(jì)算機(jī)診療記錄與功能完 好的內(nèi)鏡及附件數(shù)量 內(nèi)鏡及附件不能滿足診療與清洗消毒的要求扣 3 分。 采用 2%戊二醛浸泡，胃鏡、腸鏡診療人數(shù)≥ 3人 /小時(shí) /根扣 3 分； 支氣管鏡≥ 2 人 /小時(shí) /根扣 3 分； 統(tǒng)計(jì)酶用量，不符扣 1 分； 滅菌內(nèi)鏡（腹腔鏡等）采用滅菌方法，滅菌時(shí)間不符合者，扣 2 分 檢查數(shù)量與診療人數(shù)應(yīng)相匹配情況，不匹配扣1 分； 5．配備的基本清洗消毒設(shè)備有：專用流動水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、通風(fēng)設(shè)施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械， 50 毫升注射器、各種刷子、 紗布、棉棒等消耗品。 詢問清洗消毒人員清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量。檢查酶液的領(lǐng)用量和與使用量是否相符。 清洗消毒槽不符合要求扣 5 分，必備設(shè)備任缺一件扣 2 分。 6．工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設(shè)施和手消毒劑等，檢查 檢查所使用的機(jī)器及消毒、滅菌劑等是否符合要求（看索證、說明書等）。 診室無流動水洗手設(shè)施和手消毒劑一處扣 5分；個(gè)人防護(hù)不到位每發(fā)現(xiàn)一例扣 2 分。 38 或治療每一位病人前后洗手或手消毒。 7．不同種類的 內(nèi)鏡及其附件的清洗、消毒或滅菌、儲存能達(dá)到衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（ 2021 年版）》的要求。 檢查清洗、消毒、滅菌情況： （ 1）凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌。 （ 2）凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。 （ 3）凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，應(yīng)達(dá)到高水平消毒。 （ 4）內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，并使用計(jì)時(shí)器控制。 （ 5） 內(nèi)鏡用流動水清洗，消毒槽必須加蓋。 （ 6）多酶洗液每清洗 1條內(nèi)鏡后更換。 （ 7）每一環(huán)節(jié)操作后需經(jīng)干 燥再進(jìn)行第二步程序。 （ 8）彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及連接管采用高水平化學(xué)消毒劑消毒。 （ 9）使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。 （ 10）每日診療前內(nèi)鏡放入 2%堿性戊二醛浸泡消毒 20min，沖洗、干燥后方可使用。 （ 11）使用自動清洗消毒機(jī) 必須在第一、二槽先對內(nèi)鏡進(jìn)行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒。 （ 12）每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、消毒液、酶液使用方法不正確或使用量不足扣5 分；內(nèi)鏡、附件及相關(guān)設(shè)施一處不符合清洗、消毒或滅菌《規(guī)范》要求扣 5 分。 39 吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。 （ 13）滅菌內(nèi)鏡管腔必須使用高壓水槍 沖洗，可拆卸部分拆開清洗并用超聲清洗器清洗。 8．內(nèi)鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內(nèi)鏡編號、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、操作人姓名。有每天使用前、結(jié)束后的清洗消毒記錄。 詢問腹腔鏡清洗消毒方法并實(shí)查一個(gè)腹腔鏡滅菌包是否符合清洗消毒的方法。 查腹腔鏡診療記錄與腹腔鏡的數(shù)量。 內(nèi)鏡清洗消毒記錄不符合要求扣 2 分。 9．使用中消毒劑濃度應(yīng)每日定時(shí)監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行 生物學(xué)監(jiān)測，有監(jiān)測記錄，有問題的處理措施及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 查看清洗消毒記錄，詢問清洗消毒人員清洗消毒過程。 查看監(jiān)測記錄有發(fā)現(xiàn)問題的持續(xù)改進(jìn)措施。 無監(jiān)測扣 5 分，無持續(xù)改進(jìn)扣 5 分。 十五、 血液透析室 考評內(nèi)容 分值 考評辦法 評分方法 得分 1． 科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。 30 查制度及其落實(shí)情況。 無制度不得分，執(zhí)行不到位扣 2分。 2． 發(fā)現(xiàn) 感染病例、 新發(fā)的乙肝、丙 肝或其他傳染病應(yīng)及時(shí)填卡、報(bào)告相關(guān)部門。 查記錄 3． 血液透析室應(yīng)當(dāng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。標(biāo)識清楚，輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括 普通病人 透析 治療 區(qū)（間）、隔離透析治療區(qū)（間）、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)；開展透析器復(fù)用的，