【導讀】制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；（三.）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；體感染病例等事件時的控制預案；（六.）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題；（二.）質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。（七.）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；（九.）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；

　　

【正文】 . 一次性使用圍裙應一次性使用，受到明顯污染時應及時更換。 27 8. 帽子的使用 . 分為布制帽子和一次性帽子 . 進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進行無菌操作等時應戴帽子。 . 被患者血液、體液污染時，應立即更換。 . 布制帽子應保持清潔，每次或每天更換與清潔。 . 一次性帽子應一次性使用。 (五 .) 不同傳播途徑疾病的隔離與預防 1. 隔離原則 . 在標準預防的基礎上，醫(yī)院應根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其他途徑傳播），結合本院的實際情況，制定相應的隔離與預防措施。 . 一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應傳播途徑的隔離與預防。 . 隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。 . 傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。 . 受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。 2. 接觸傳播疾病的隔離與預防 接觸經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐 藥菌感染、皮膚感染等的患者，在標準預防的基礎上，還應采用接觸傳播的隔離與預防。 . 患者的隔離 應限制患者的活動范圍。 應減少轉(zhuǎn)運；如需要轉(zhuǎn)運時，應采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務人員和環(huán)境表面的污染。 . 醫(yī)務人員的防護 接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應摘除手套，洗手和 /或手消毒。手上有傷口時應戴雙層手套。 進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物 管理要求進行處置。接觸甲類傳染病應按要求穿脫防護服，離開病室前，脫去防護服，防護服按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。 3. 空氣傳播疾病的隔離與預防 接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結核、水痘等，在標準預 28 防的基礎上，還應采用空氣傳播的隔離與預防。 患者的隔離 無條件收治時，應盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治呼吸道傳染病的醫(yī)療機構進行收治，并注意轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)務人員的防護。 當患者病情容許時，應戴外科口罩，定期更換；并限制其活動范圍。 應嚴格空氣消毒。 醫(yī)務人員的防護 應嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫 ，并正確處理使用后物品。 進入確診或可疑傳染病患者房間時，應戴帽子、醫(yī)用防護口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應戴手套。 4. 飛沫傳播疾病的隔離與預防 接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，在標準預防的基礎上，還應采用飛沫傳播的隔離預防。 患者隔離 應減少轉(zhuǎn)運；當需要轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務人員應注意防護。 患者病情容許時，應戴外科口罩，并定期更換。應限制患者的活動范圍。 患者之間、患者與探視者 之間相隔距離在 1m 以上，探視者應戴外科口罩。 加強通風，或進行空氣的消毒。 醫(yī)務人員的防護 應嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。 與患者近距離（ 1m 以內(nèi)）接觸，應戴帽子、醫(yī)用防護口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應戴手套。 5. 其他傳播途徑疾病的隔離與預防 根據(jù)疾病的特性，采取相應的隔離與防護措施。急性傳染性非典型肺炎、人感染高致性禽流感的隔離。 患者的隔離 將患者安置于有效通風的隔離病房或隔離區(qū)域內(nèi)，必要時置于負壓病房隔離。 29 嚴格限制探視者；如需探視，探視者應正確穿戴個人防護用品，并遵守手衛(wèi)生規(guī)定。 限制患者活動范圍，離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應戴外科口罩。 應減少轉(zhuǎn)運；當需要轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務人員應注意防護。 5． 2 醫(yī)務人員防護 醫(yī)務人員應經(jīng)過專門的培訓，掌握正確的防護技術，方可進入隔離病區(qū)工作。 應嚴格按防護規(guī)定著裝。不同區(qū)域應穿不同服裝，且服裝顏色應有區(qū)別或有明顯標志。 醫(yī)務人員防護用品穿脫程序 . 穿戴防護用品應遵循的程序： a)清潔區(qū)進入 潛在污染區(qū)：洗手→戴帽子→戴醫(yī)用防護口罩→穿工作衣褲→換工作鞋后→進入潛在污染區(qū)。手部皮膚破損的戴乳膠手套。 b)潛在污染區(qū)進入污染區(qū)：穿隔離衣或防護服→戴護目鏡 /防護面罩→戴手套→穿鞋套→進入污染區(qū)。 c)為患者進行吸痰、氣管切開、氣管插管等操作，可能被患者的分泌物及體內(nèi)物質(zhì)噴濺的診療護理工作前，應戴防護面罩或全面型呼吸防護器。 . 脫防護用品應遵循的程序： a)醫(yī)務人員離開污染區(qū)進入潛在污染區(qū)前：摘手套、消毒雙手→摘護目鏡 /防護面屏→脫隔離衣或防護服→脫 鞋套→洗手和 /或是手消毒→進入潛在污染區(qū)，洗手或手消毒。用后物品分別放置于專用污物容器內(nèi)。 b)從潛在污染區(qū)進入清潔區(qū)前：洗手和 /或手消毒→脫工作服→摘醫(yī)用防護口罩→摘帽子→洗手和 /或手消毒后，進入清潔區(qū)。 c)離開清潔區(qū)：沐浴、更衣→離開清潔區(qū)。 穿脫防護用品的注意事項 . 醫(yī)用防護口罩的效能持續(xù)應用 6h～ 8 h，遇污染或潮濕，應及時更換。 . 離開隔離區(qū)前應對佩戴的眼鏡進行消毒。 . 醫(yī)務人員接觸多個同類傳染病患者時，防護服可連續(xù)應用。 . 接觸疑似患者，防護服應每個患者之間進行更換 。 . 防護服被患者血液、體液、污物污染時，應及時更換。 . 戴醫(yī)用防護口罩或全面型呼吸防護器應進行面部密合性試驗。 5． 3 隔離區(qū)工作的醫(yī)務人員應每日監(jiān)測體溫兩次，體溫超過 ℃及時就診。 30 5． 4 醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行區(qū)域劃分的流程，按程序做好個人防護，方可進入病區(qū)，下班前應沐浴、更衣后，方可離開隔離區(qū)。 5． 5 空氣與物體表面的消毒應遵循《消毒技術規(guī)范》。 (六 .) 工作人員職業(yè)性防護管理制度 1. 醫(yī)院工作人員職業(yè)安全防護要求 . 基本防護 適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門 (急 )診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員 防護配備：白大 衣、工作褲、內(nèi)層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。 防護要求：遵循標準預防 注意洗手和手消毒 . 加強防護 適用對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、 SARS 病房的工作人員 (醫(yī)、護、技、工、勤 )； 轉(zhuǎn)運疑似 SARS 和臨床診斷 SARS 病人的醫(yī)務人員如司機。 防護配備：在基本防護的基礎上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。 隔離服：進入傳染病診療區(qū) 防護鏡：可能被病人的體液噴濺的操作 口罩：進入傳染病診療區(qū) 鞋套：進入傳染病診療區(qū) 面罩：必要時 手套：必要時 . 嚴密防護 適用對象：給傳染病人進行有創(chuàng)操作，如氣管切開、氣管插管、吸痰等；為傳染病人進行尸解 防護配備：在加強防護的基礎上可根據(jù)具體情況增加使用負壓面罩或其他有效的防護用品 防護要求：上崗前必須經(jīng)過嚴格培訓 2. 醫(yī)務人員接種乙肝疫苗的規(guī)定 . 凡新分配來院的醫(yī)、護、技人員，必須檢測乙肝五項。化驗結果全部為陰性者應持檢測結果到預防保健科接種乙肝疫苗。 . 已接種乙肝疫苗的職工，應于接種后第五年復查 HBsAb。若 HbsAb〈 10IU/Ml 者持 31 化驗單到預防保健科接種乙肝疫苗 。 3. 銳器傷處理 預防為主，使用安全器械和銳器物處理系統(tǒng)，正確安全的操作，減少銳器傷。 局部緊急處理：局部皮膚洗、沖、擠，碘酒、酒精消毒；建立安全事故登記和報告制度 . HIV 暴露 暴露者血清檢查： 0， 6 周， 12 周， 6 月， 12 月， . 乙型肝炎 已接種乙肝疫苗的人， HBsAb10mIU/Ml 時，不需要進一步治療。其他人員 24 小時內(nèi)立即接種 HBIG ，如有黃疸一月后復種 HBIG，定期追蹤，若傷者未接種乙肝疫苗或接種后無反應，完成乙肝疫苗接種（ 0， 1， 6 月） . 丙型肝炎 丙型肝炎傳播途徑與乙型肝炎一 樣。沒有適用于丙型肝炎的暴露后治療。 4. 工作人員患病后的工作限制 工作人員患病后應調(diào)至不能影響病人安全的部門。 5. 接觸有毒有害人員管理見職業(yè)病管理 如接觸放射性物質(zhì)、化學物質(zhì)等。 6. 在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。 7. 其他 建議工作人員進行水痘疫苗的接種（特別是兒科），每年進行流行性感冒疫苗接種。 各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 32 五、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制 管理制度 近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導管相關血流感染等。 多重耐藥菌（ MultidrugResistant Organism， MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌 藥物腸桿菌科細菌（ CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β 內(nèi)酰胺酶 [NDM1]或產(chǎn)碳青霉烯酶 [KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（ CRAB）、多重耐藥 /泛耐藥銅綠假單胞菌（ MDR/PDRPA)和多重耐藥結核分枝桿菌等。 為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，指導各科室做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關規(guī)定，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合本院 實際，特制定我院的《多重耐藥菌感染預防和控制管理辦法》。 （一．） 多重耐藥菌的監(jiān)測 1． 加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。各臨床科室和醫(yī)務人員積極重視并開展常見多重耐藥菌的監(jiān)測。對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M行監(jiān)測，及時采集有關標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。 加強重點部門監(jiān)測，特別是在 ICU、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、急診科病房、感染科病房、新生兒室等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門。關注長期接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各 種管道以及合并慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理。 2. 加強檢驗科微生物室的檢測能力。微生物室積極開展其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當及時反饋醫(yī)院感染管理部門以及相關臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。 臨床微生物實驗室應當每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。 3. 發(fā)現(xiàn)屬于醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染散發(fā)或暴發(fā)病例時，應當按照醫(yī)院的規(guī)定進行報告。 （二．） 合理使用 抗菌藥物 33 各科室應當認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔 2021〕 38 號）和我院的有關分級管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執(zhí)行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規(guī)定，提高抗菌藥物處方水平，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。 ( 三． )多重耐藥菌感染的預防與控制措施 1. 加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（ WS/T3132021）。特別是在 ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、治療室、換藥室等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門，應當配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。 2. 嚴格實施隔離措施。應當對所有患者實施標準預防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。 盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應當有隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。 與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具