【導(dǎo)讀】制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；（三.）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；體感染病例等事件時的控制預(yù)案；（六.）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；（二.）質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。（七.）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（九.）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)；

　　

【正文】 . 一次性使用圍裙應(yīng)一次性使用，受到明顯污染時應(yīng)及時更換。 27 8. 帽子的使用 . 分為布制帽子和一次性帽子 . 進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進行無菌操作等時應(yīng)戴帽子。 . 被患者血液、體液污染時，應(yīng)立即更換。 . 布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔。 . 一次性帽子應(yīng)一次性使用。 (五 .) 不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防 1. 隔離原則 . 在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其他途徑傳播），結(jié)合本院的實際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。 . 一種疾病可能有多種傳播途徑時，應(yīng)在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。 . 隔離病室應(yīng)有隔離標志，并限制人員的出入。黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。 . 傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。 . 受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。 2. 接觸傳播疾病的隔離與預(yù)防 接觸經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐 藥菌感染、皮膚感染等的患者，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離與預(yù)防。 . 患者的隔離 應(yīng)限制患者的活動范圍。 應(yīng)減少轉(zhuǎn)運；如需要轉(zhuǎn)運時，應(yīng)采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染。 . 醫(yī)務(wù)人員的防護 接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和 /或手消毒。手上有傷口時應(yīng)戴雙層手套。 進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物 管理要求進行處置。接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護服，離開病室前，脫去防護服，防護服按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。 3. 空氣傳播疾病的隔離與預(yù)防 接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水痘等，在標準預(yù) 28 防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用空氣傳播的隔離與預(yù)防。 患者的隔離 無條件收治時，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治呼吸道傳染病的醫(yī)療機構(gòu)進行收治，并注意轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)務(wù)人員的防護。 當患者病情容許時，應(yīng)戴外科口罩，定期更換；并限制其活動范圍。 應(yīng)嚴格空氣消毒。 醫(yī)務(wù)人員的防護 應(yīng)嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫 ，并正確處理使用后物品。 進入確診或可疑傳染病患者房間時，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。 4. 飛沫傳播疾病的隔離與預(yù)防 接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用飛沫傳播的隔離預(yù)防。 患者隔離 應(yīng)減少轉(zhuǎn)運；當需要轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護。 患者病情容許時，應(yīng)戴外科口罩，并定期更換。應(yīng)限制患者的活動范圍。 患者之間、患者與探視者 之間相隔距離在 1m 以上，探視者應(yīng)戴外科口罩。 加強通風(fēng)，或進行空氣的消毒。 醫(yī)務(wù)人員的防護 應(yīng)嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。 與患者近距離（ 1m 以內(nèi)）接觸，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。 5. 其他傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防 根據(jù)疾病的特性，采取相應(yīng)的隔離與防護措施。急性傳染性非典型肺炎、人感染高致性禽流感的隔離。 患者的隔離 將患者安置于有效通風(fēng)的隔離病房或隔離區(qū)域內(nèi)，必要時置于負壓病房隔離。 29 嚴格限制探視者；如需探視，探視者應(yīng)正確穿戴個人防護用品，并遵守手衛(wèi)生規(guī)定。 限制患者活動范圍，離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應(yīng)戴外科口罩。 應(yīng)減少轉(zhuǎn)運；當需要轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護。 5． 2 醫(yī)務(wù)人員防護 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)過專門的培訓(xùn)，掌握正確的防護技術(shù)，方可進入隔離病區(qū)工作。 應(yīng)嚴格按防護規(guī)定著裝。不同區(qū)域應(yīng)穿不同服裝，且服裝顏色應(yīng)有區(qū)別或有明顯標志。 醫(yī)務(wù)人員防護用品穿脫程序 . 穿戴防護用品應(yīng)遵循的程序： a)清潔區(qū)進入 潛在污染區(qū)：洗手→戴帽子→戴醫(yī)用防護口罩→穿工作衣褲→換工作鞋后→進入潛在污染區(qū)。手部皮膚破損的戴乳膠手套。 b)潛在污染區(qū)進入污染區(qū)：穿隔離衣或防護服→戴護目鏡 /防護面罩→戴手套→穿鞋套→進入污染區(qū)。 c)為患者進行吸痰、氣管切開、氣管插管等操作，可能被患者的分泌物及體內(nèi)物質(zhì)噴濺的診療護理工作前，應(yīng)戴防護面罩或全面型呼吸防護器。 . 脫防護用品應(yīng)遵循的程序： a)醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)進入潛在污染區(qū)前：摘手套、消毒雙手→摘護目鏡 /防護面屏→脫隔離衣或防護服→脫 鞋套→洗手和 /或是手消毒→進入潛在污染區(qū)，洗手或手消毒。用后物品分別放置于專用污物容器內(nèi)。 b)從潛在污染區(qū)進入清潔區(qū)前：洗手和 /或手消毒→脫工作服→摘醫(yī)用防護口罩→摘帽子→洗手和 /或手消毒后，進入清潔區(qū)。 c)離開清潔區(qū)：沐浴、更衣→離開清潔區(qū)。 穿脫防護用品的注意事項 . 醫(yī)用防護口罩的效能持續(xù)應(yīng)用 6h～ 8 h，遇污染或潮濕，應(yīng)及時更換。 . 離開隔離區(qū)前應(yīng)對佩戴的眼鏡進行消毒。 . 醫(yī)務(wù)人員接觸多個同類傳染病患者時，防護服可連續(xù)應(yīng)用。 . 接觸疑似患者，防護服應(yīng)每個患者之間進行更換 。 . 防護服被患者血液、體液、污物污染時，應(yīng)及時更換。 . 戴醫(yī)用防護口罩或全面型呼吸防護器應(yīng)進行面部密合性試驗。 5． 3 隔離區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每日監(jiān)測體溫兩次，體溫超過 ℃及時就診。 30 5． 4 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行區(qū)域劃分的流程，按程序做好個人防護，方可進入病區(qū)，下班前應(yīng)沐浴、更衣后，方可離開隔離區(qū)。 5． 5 空氣與物體表面的消毒應(yīng)遵循《消毒技術(shù)規(guī)范》。 (六 .) 工作人員職業(yè)性防護管理制度 1. 醫(yī)院工作人員職業(yè)安全防護要求 . 基本防護 適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門 (急 )診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員 防護配備：白大 衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。 防護要求：遵循標準預(yù)防 注意洗手和手消毒 . 加強防護 適用對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、 SARS 病房的工作人員 (醫(yī)、護、技、工、勤 )； 轉(zhuǎn)運疑似 SARS 和臨床診斷 SARS 病人的醫(yī)務(wù)人員如司機。 防護配備：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。 隔離服：進入傳染病診療區(qū) 防護鏡：可能被病人的體液噴濺的操作 口罩：進入傳染病診療區(qū) 鞋套：進入傳染病診療區(qū) 面罩：必要時 手套：必要時 . 嚴密防護 適用對象：給傳染病人進行有創(chuàng)操作，如氣管切開、氣管插管、吸痰等；為傳染病人進行尸解 防護配備：在加強防護的基礎(chǔ)上可根據(jù)具體情況增加使用負壓面罩或其他有效的防護用品 防護要求：上崗前必須經(jīng)過嚴格培訓(xùn) 2. 醫(yī)務(wù)人員接種乙肝疫苗的規(guī)定 . 凡新分配來院的醫(yī)、護、技人員，必須檢測乙肝五項?；灲Y(jié)果全部為陰性者應(yīng)持檢測結(jié)果到預(yù)防保健科接種乙肝疫苗。 . 已接種乙肝疫苗的職工，應(yīng)于接種后第五年復(fù)查 HBsAb。若 HbsAb〈 10IU/Ml 者持 31 化驗單到預(yù)防保健科接種乙肝疫苗 。 3. 銳器傷處理 預(yù)防為主，使用安全器械和銳器物處理系統(tǒng)，正確安全的操作，減少銳器傷。 局部緊急處理：局部皮膚洗、沖、擠，碘酒、酒精消毒；建立安全事故登記和報告制度 . HIV 暴露 暴露者血清檢查： 0， 6 周， 12 周， 6 月， 12 月， . 乙型肝炎 已接種乙肝疫苗的人， HBsAb10mIU/Ml 時，不需要進一步治療。其他人員 24 小時內(nèi)立即接種 HBIG ，如有黃疸一月后復(fù)種 HBIG，定期追蹤，若傷者未接種乙肝疫苗或接種后無反應(yīng)，完成乙肝疫苗接種（ 0， 1， 6 月） . 丙型肝炎 丙型肝炎傳播途徑與乙型肝炎一 樣。沒有適用于丙型肝炎的暴露后治療。 4. 工作人員患病后的工作限制 工作人員患病后應(yīng)調(diào)至不能影響病人安全的部門。 5. 接觸有毒有害人員管理見職業(yè)病管理 如接觸放射性物質(zhì)、化學(xué)物質(zhì)等。 6. 在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。 7. 其他 建議工作人員進行水痘疫苗的接種（特別是兒科），每年進行流行性感冒疫苗接種。 各類人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 32 五、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制 管理制度 近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。 多重耐藥菌（ MultidrugResistant Organism， MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌 藥物腸桿菌科細菌（ CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β 內(nèi)酰胺酶 [NDM1]或產(chǎn)碳青霉烯酶 [KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（ CRAB）、多重耐藥 /泛耐藥銅綠假單胞菌（ MDR/PDRPA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。 為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，指導(dǎo)各科室做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合本院 實際，特制定我院的《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制管理辦法》。 （一．） 多重耐藥菌的監(jiān)測 1． 加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員積極重視并開展常見多重耐藥菌的監(jiān)測。對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M行監(jiān)測，及時采集有關(guān)標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。 加強重點部門監(jiān)測，特別是在 ICU、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、急診科病房、感染科病房、新生兒室等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門。關(guān)注長期接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各 種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點人群的管理。 2. 加強檢驗科微生物室的檢測能力。微生物室積極開展其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當及時反饋醫(yī)院感染管理部門以及相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。 臨床微生物實驗室應(yīng)當每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。 3. 發(fā)現(xiàn)屬于醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染散發(fā)或暴發(fā)病例時，應(yīng)當按照醫(yī)院的規(guī)定進行報告。 （二．） 合理使用 抗菌藥物 33 各科室應(yīng)當認真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔 2021〕 38 號）和我院的有關(guān)分級管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，提高抗菌藥物處方水平，避免因抗菌藥物使用不當導(dǎo)致細菌耐藥的發(fā)生。 ( 三． )多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制措施 1. 加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（ WS/T3132021）。特別是在 ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、治療室、換藥室等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門，應(yīng)當配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。 2. 嚴格實施隔離措施。應(yīng)當對所有患者實施標準預(yù)防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。 盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當有隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當進行床旁隔離?；颊吒綦x期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。 與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具