【正文】 次。（4）住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對(duì)危重病人24小時(shí)隨時(shí)查房。（5）節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。（6）急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行查房。三、疑難危重病例會(huì)診討論制度對(duì)疑難患者（1）、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查。（2）、全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。（3）、對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。（4）、節(jié)假日或急診疑難患者，應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯報(bào)，醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案避免延誤病情。對(duì)危重患者（1）、各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。（2）、在每日下午交接班時(shí)，當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情，進(jìn)行進(jìn)一步討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。（3）、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實(shí)科內(nèi)討論意見，并于病例上記載。（4）、對(duì)于特別危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。四、術(shù)前討論制度（1）、每周定期不定期全科進(jìn)行討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。（2）、除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)主持。（3）、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。（4）、術(shù)前討論時(shí)，管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料，包括化驗(yàn)造影ct等，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索有關(guān)資料。（5）、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。（6）、科主任或臨床小組長(zhǎng)最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案。（7）、各級(jí)醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。（8）、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者，及時(shí)解答患者的咨詢，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果。（9）、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。五、死亡病例討論制度對(duì)于死亡病例討論，應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持全體醫(yī)護(hù)人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載。六、三查十對(duì)制度三查:擺藥時(shí)查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。十對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。七、病歷書寫制度（1）、病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。（2）、病歷書寫醫(yī)師簽全名。（3）、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國(guó)際(icd10和icd9cm3)標(biāo)準(zhǔn)，或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫，對(duì)無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名。（4）、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫術(shù)后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。（5）、病案中術(shù)前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。（6）、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。（7）、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)完成。（8）、病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應(yīng)隨時(shí)記錄病情，平穩(wěn)72小時(shí)后應(yīng)2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。（9）、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。（10）、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。（11）、出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。（12）、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。（13）、每一項(xiàng)記錄前必須有日期時(shí)間，用24小時(shí)法，阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫，表示如20111119，19:20。猜你喜歡：衛(wèi)生部診斷證明管理制度病理科質(zhì)量與安全管理制度節(jié)假日期間醫(yī)院醫(yī)療安全管理規(guī)定各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度