【導(dǎo)讀】衛(wèi)計委18項醫(yī)療核心制度（完整版）。本核心制度是整合各大醫(yī)院核心制度匯編而成，大家可。根據(jù)醫(yī)院實際情況進行編輯，僅供大家參考，更多資料請從?！肮メt(yī)務(wù)管理”下載

　　

【正文】 管理工作，并逐步實施計算機網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理； （ 2）負責集中管理全院病案，按時收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院病人病案進行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管； （ 3）把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進病案書寫質(zhì)量不斷提高； （ 4）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負責調(diào)閱病案的供給和回收工作； （ 5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負責辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作； （ 6）配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析； （ 7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當保密工作，采取防護措施消除危害病案安全的各種因素； （ 8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作； （ 9）承擔病案信息管理專業(yè)實習(xí)、進修人員的教學(xué)工作，開展相關(guān)科研課題研究； （ 10）每月向質(zhì)量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量 40 和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。 2. 病案室質(zhì)量管理 （ 1）病案實行個人唯一編碼制，每個住院病員每次住院使用同一編碼，如 辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔是應(yīng)合并為一個編碼； （ 2）應(yīng)用 ICD10 進行疾病分類，應(yīng)用 ICD9CM3 進行手術(shù)操作分類； （ 3）出院病歷 72 小時回收率 100%； （ 4）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥ 90%； （ 5）住院病歷準確提取率≥ 100%； （ 6）病歷借閱歸還率 100%； （ 7）病歷示蹤卡正確填寫率 100%； （ 8）病歷遺失率 0%； （ 9）粘貼各類檢驗 /檢查報告單歸檔率 100%； （ 10）病案服務(wù)滿意率≥ 95%。 3. 病案管理制度 （ 1） 門（急）診病歷管理 ① 門 (急 )診病歷實行病員負責保管制度 ； ② 門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項； ③ 病員住院時門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一 41 并送病案室統(tǒng)一保管。 （ 2） 住院病案管理 ① 病員住院期間病歷由各科室負責保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。 ② 病員出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士應(yīng)對病歷質(zhì)量進行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù)； ③ 出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷 在 7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），病案室質(zhì)量管理員對病歷及時審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于 30 年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存； ④ 病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中； ⑤ 符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)科負責審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由病案室負責審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費由申請人按規(guī)定繳納； ⑥ 實施醫(yī)療 活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習(xí)醫(yī)護人員無權(quán)單獨借閱病案，大數(shù)量（ 10 份以上）借閱病案以及科 42 研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關(guān)職能部門批準； ⑦ 借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為 2周，科研病案借閱時限為 1個月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理條例處理，造成病案丟失責任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理條例處理外，承擔由于丟失造成的相關(guān)法律責任； ⑧ 借閱病案均應(yīng)辦理嚴格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時應(yīng)認真檢查是否損壞、 缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統(tǒng)。 （四） 電子病歷規(guī)范 1. 電子病歷（ electronic medical records）是指將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，記錄病人全部醫(yī)療過程的集合，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供相關(guān)服務(wù)。 2. 電子病歷必須符合〈醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定〉、〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例〉、〈醫(yī)療事故處理條例〉、〈病歷書寫規(guī)范〉、〈中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）〉、〈醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范〉、〈電子簽 名法〉等國家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的要求。 3. 電子病歷信息分類編碼應(yīng)符合我國法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定，采用國際、行業(yè)標準及部標的數(shù)據(jù)字典及相應(yīng)的有關(guān)標準。 4. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)不斷改進和提高輸入速度和質(zhì)量，自動 43 采集各種符合國際標準的醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)圖形、醫(yī)學(xué)影像等功能，醫(yī)務(wù)人員能夠通過便捷的方式調(diào)用各種模版和常用的臨床各種項目字典及相應(yīng)的編輯功能，快速生成圖文并茂的病歷和報告單。 5. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備自動實時質(zhì)量提醒和實時質(zhì)量控制功能，對病歷書寫時限超時、關(guān)鍵欄目書寫不規(guī)范能及時提醒責任人， 為質(zhì)量管理部門及時提供質(zhì)量控制信息。 6. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研和為法律允許開放的相關(guān)部門提供支持，并能確實維護病人的隱私權(quán)。 7. 電子病歷系統(tǒng)必須保證每周 7天每天 24小時安全服務(wù)，并有數(shù)據(jù)備份與快速恢復(fù)功能。 8. 在電子病歷尚未全面推行期間，目前暫實行電子病歷與紙質(zhì)病歷并存，所有病歷資料應(yīng)通過打印紙質(zhì)病歷手工簽名后存檔。 十六、 抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度 根據(jù)國家衛(wèi)生計生委 2021年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定，我院對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行 分級管理制度。 第一條 根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下： 44 （一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物； （二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物； （三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1. 具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2. 需要嚴格控制使用，避免細菌 過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 3. 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 4. 價格昂貴的抗菌藥物。 我院根據(jù)省衛(wèi)生計生委下發(fā)的《抗菌藥物分級管理目錄》制定院分級目錄。（見附表） 第二條 醫(yī)院對醫(yī)師和 藥師 進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和 規(guī)范化管理 的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)， 藥師經(jīng) 考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予 限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。 第三條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。 45 第四條 嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 第五條 臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的高級專業(yè)技 術(shù)職務(wù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。在 0A系統(tǒng)填報《特殊使用級抗菌藥物使用申請表》并按流程審批完畢后打印兩份，一份留存病歷，另一份作藥房取藥憑證。 第六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指證，并應(yīng)當于 24 小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 第七條 利用信息化手段，加強對抗菌藥物使用權(quán)限管理。有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開具相應(yīng)級別的抗菌藥物。 十七、 臨床用血管理制度 2. 臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。 3. 醫(yī)院血庫在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 4. 臨床用血前，應(yīng)當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī) 46 范進行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，包醫(yī)務(wù)科或者總值班同意、備案，并記 入病歷。 5. 臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過 2021 毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)血庫醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向血庫申請，但事后應(yīng)當按照以上要求補辦手續(xù)。 6. 術(shù)前自身儲血由血庫負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應(yīng)在血庫填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。 7. 臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》。 8. 臨床輸血 完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫保存和處理。 9. 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于 90%。 十八、 信息安全管理制度 一、計算機安全管理 醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 47 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進行。 計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進行。 計算機的使用必須由其合法 授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。 醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準后交由信息科負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件，并保證反病毒軟件實時升級。 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負責處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮? 醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。 二、網(wǎng)絡(luò)使 用人員行為規(guī)范 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。 未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。 未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。 未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進行刪除、修改或者增加。 48 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進行刪除、修改或者增加。 不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性 程序。 不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。 三、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理 網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。 各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。 不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。 未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。 不得擅自挪動、轉(zhuǎn) 移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實施。 四、軟件及信息安全 計算機及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。 管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。 網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的 49 有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。 系統(tǒng)軟件的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。 任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益。