20xx年長沙市工傷待遇申請表(十篇)-資料下載頁
2025-08-11 08:31本頁面
【正文】 ____________________________年_____月_____日長沙市工傷待遇申請表篇九申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。請求事項：請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。事實與理由：申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。根據《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。此致__________人民法院申請人：_____________________年_____月_____日長沙市工傷待遇申請表篇十申請單位（蓋章）：申請日期：年月日申請人信息申請人姓名性別公民身份號碼查詢事由律師執(zhí)業(yè)證號通訊地址、聯(lián)系電話申請人查詢事項申請查詢人承諾本人所提供的證件證明真實有效，申請內容真實，若有填報不實或將查詢信息用于其他用途或泄漏公民個人信息行為，本人愿承擔由此產生的一切法律責任。承諾人簽名：年月日
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