【正文】 患者趙某，女，６０歲，退休工人。因右上腹疼痛兩年余而到某縣醫(yī)院外科就診。ａ醫(yī)生診斷為慢性膽囊炎、膽右癥，準備收住院手術治療，因患者對手術有顧慮沒有接受，先用藥物進行治療。兩周后，患者癥狀加重再來門診，經b醫(yī)生收住院。住院后，在患者等待手術過程中，巧遇ａ醫(yī)生查房，ａ醫(yī)生得知此病人是b醫(yī)生收住院極為不滿（因為ａ、ｂ醫(yī)生有矛盾）。查房時ａ醫(yī)生在病人面前對下級醫(yī)生講：“膽囊炎病人應擇期手術，該患者兩周前來診時恰是手術的最好時機，但本人不同意住院。現在，該患者的臨床表現是典型的膽囊炎急性發(fā)作，此時手術死亡率高；加之病人體胖，也容易發(fā)生手術并發(fā)癥。上星期b醫(yī)生手術的那位病人，就出現了問題??”病人聽了ａ醫(yī)生的這番話非常緊張，對兩周前自己未聽ａ醫(yī)生住院的意見后悔莫及，也對b醫(yī)生的醫(yī)術產生了懷疑。請對ａ醫(yī)生的言行進行倫理分析。[倫理分析]１．當病人癥狀加重來診時，接診的b醫(yī)生根據當時的病情決定收住院既符合醫(yī)療原則，也履行了自己的責任。但是，ａ醫(yī)生因與b醫(yī)生有矛盾而極為不滿，通過語言促使病人對b醫(yī)生的不信任，這違反了醫(yī)生之間應該相互尊重、彼此信任的道德規(guī)范。，不顧及病人的心理承受能力，對兩周前病人未接受住院的建議不滿。同時，有意用急性發(fā)作手術死亡率高等言語給病人造成緊張、恐懼的心理壓力，這不僅違背了醫(yī)療保護制度，也給病人造成很大的傷害，因此是缺乏職業(yè)道德的表現?！景咐矗浮炕颊哐嗄?，男，７５歲，退休干部。因３個月大便不規(guī)律、腹脹，某縣醫(yī)院確診為結腸癌收住院準備手術。術前討論時，主管醫(yī)師ａ認為病人年齡大，手術有一定難度，為此院方決定請某上級醫(yī)院主任醫(yī)師b協(xié)助手術。手術進行順利，但在關腹時主管醫(yī)師ａ發(fā)現有一段小腸顏色稍暗，考慮是否有腸缺血之可能，并同主任醫(yī)師b商量是否部分小腸切除，主任醫(yī)師b認為沒有問題隨讓關腹。術后，次日病人開始發(fā)燒，體溫３８一４０ｃ，持續(xù)６天。同時，伴右下腹痛，白細胞高達２０乘１０的9次方／1以上，經用多種廣譜抗生素治療體溫不降。主管醫(yī)師ａ考慮是否有腸壞死存在，但終因對醫(yī)師b的信任而否定了自己的疑慮。術后第８天，腹部平片顯示腹腔內有一大的液平面，此時才決定開腹探查，術中證實第一次手術中所見顏色稍暗的小腸發(fā)生壞死、穿孔，從而導致腹腔內大量黃綠色液體滯留和嚴重的腹腔感染。雖經徹底沖洗，腹腔感染始終不能控制，、呼吸功能衰竭，２０余日呼吸機不能撤離，血壓需靠高濃度升壓藥維持。在此情況下，醫(yī)生向家屬交待病情，并征得家屬同意而撤掉了呼吸機及停用升壓藥，５小時后病人死亡。請對醫(yī)生及家屬的行為進行倫理分析。［倫理分析］。２．術中主管醫(yī)師ａ發(fā)現部分小腸顏色稍暗，疑有腸缺血之可能，當向主任醫(yī)師b提出自己的見解后被否定，未能堅持自己的意見或再請其他醫(yī)生會診即關腹，說明醫(yī)師ａ和b均缺乏審慎態(tài)度。３．病人術后高燒、腹痛一周之久，主管醫(yī)師ａ不能果斷地進行開腹探查，說明對自己缺乏自信，對病人也未盡到責任。４．當患者出現多臟器功能衰竭后，盡管其醫(yī)療費用不存在問題，但醫(yī)生及家屬決定放棄治療的行為是恰當的，既節(jié)約了衛(wèi)生資源，又減少了病人死亡前的痛苦，體現了重視生命質量和價值的思想，也是符合醫(yī)學人道主義的?！景咐矗埂炕颊哒拢?，女，４８歲，工人。因３個月來陰道間斷出血，到某縣醫(yī)院婦產科門診。經醫(yī)生檢查發(fā)現宮頸肥大、稍硬，曾先后兩次取活體病理診斷為慢性宮頸炎癥、伴輕度非典型增生；為了慎重，醫(yī)生征得病人及家屬同意行子宮全切除手術，標本病理診斷為宮頸慢性炎癥、子宮粘膜下肌瘤。術后９個月，患者發(fā)現右下腹有腫物并迅速長大，再到醫(yī)院檢查，經穿刺取活體病理診斷為高分化腺癌。于是，病人再次住院，婦產科請求病理科復查過去兩次活檢病理及全切子宮病理，結果均為高分化腺癌。為此，縣醫(yī)院醫(yī)務科組織院內有關科室討論。病理科醫(yī)生認為：①宮頸腺癌比較少見，尤其是高分化腺癌，確診有一定難度。同時，上級衛(wèi)生行政部門要求病理科漏診率小于1％，本院病理科漏診率遠低于此指標。故而，對該病例病理科不應承擔責任。②在病理科兩次活檢標本病理報告為慢性炎癥、輕度非典型增生的情況下，婦產科行子宮全切是錯誤的，使病人失去了根治的機會。請對此漏診病例進行倫理分析，婦產科及病理科的責任是什么？「倫理分析」本案例為病理科漏診應承擔主要責任，其理由：１．雖然宮頸腺癌少見且診斷有一定難度，但如果病理科醫(yī)生有高度的責任心而術前對活檢標本做出正確診斷的可能性是存在的，因此誤診既有技術問題，也有責任問題。從復查結果來分析，病理科醫(yī)生不夠認真負責是主要原因。２．病理科醫(yī)生強調漏診率少于1％，從而否認對病人承擔的責任，這是缺乏醫(yī)德的表現，因為任何比例的漏診對病人都是百分之百的傷害。３．病理科對婦產科的指責實質上是推倭責任，缺乏科室問相互協(xié)作和相互尊重的態(tài)度。當然，決定做子宮切除前，提出復查病理結果，可能會避免事件的發(fā)生?！景咐?０】患兒王某，男，３歲。因誤服５ｍｌ的爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準備用20％硫酸鎂２０ｍｌ導瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護士拿到處方心想：“２５％硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準?！庇窒耄骸胺凑轻t(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護士的職責?！庇谑?，將２５％硫酸鎂２０ｍｌ給患兒靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。請間：患兒死于高血鎂的呼吸麻痹是如何造成的，護士違背了哪些護患關系道德規(guī)范，她又是如何理解醫(yī)護關系的？[倫理分析］該案例中醫(yī)生粗枝大葉開錯了處方，而治療護士又錯誤地絕對執(zhí)行，這是患兒死于高血鎂所致的呼吸麻痹的直接原因。起初護士對用藥途徑懷疑，而不去找別人商討或提醒醫(yī)生，只是“忠實”地執(zhí)行醫(yī)囑，從而違背了認真負責、尊重患兒生命價值以及精益求精的護理道德規(guī)范。同時，她把醫(yī)護之間理解成主從型關系，而不是互補、協(xié)作和監(jiān)督關系，這也是造成她發(fā)生護理事故的思想根源?！景咐担薄炕颊咄跄常?３６歲。因子宮體腺癌住某醫(yī)院準備做子宮廣泛切除手術。因患者是本院的醫(yī)生，故有一名老主任醫(yī)師作術者，一名年輕副主任醫(yī)師作助手。術中，術者在準備斷右側子宮動脈時，助手心里一驚，但不久又冷靜下來，手術一個半小時結束。術后第二天，因患者腰部脹痛明顯且尿少，請泌尿科會診，經b超和膀恍鏡插管逆行造形，證實右側輸尿管不通，可能是手術結扎所致。于是，在泌尿科醫(yī)生的協(xié)助下重新開腹證實，并接通輸尿管。第二次術后，在總結手術的教訓時，助手說在斷右側子宮動脈時，當時自己疑惑結扎了輸尿管，但術者是自己的老師，這種手術對她并不難，故而未予提醒。術者說受術者是本院醫(yī)生，想盡快手術，沒想到越是熟人越出問題。請對上述案例中發(fā)生手術合并癥的原因進行倫理分析?！競惱矸治觥股鲜霭咐邪l(fā)生手術合并癥的原因：一是術者貪求快，二是助手發(fā)現可疑未及時提醒造成的。分析其思想根源，術者有虛榮心，助手有盲目崇拜心理。而根據醫(yī)際關系的道德要求，手術醫(yī)師之間不僅要團結協(xié)作，而且還要相互監(jiān)督，以保證手術的成功。該案例中，助手沒有起到監(jiān)督作用，這是對病人不負責的表現?！景咐担病磕趁耖g體檢隊打著某醫(yī)院之名到某工廠對女工進行健康查體，經涂片檢出淋病雙球菌陽性者５名。該工廠醫(yī)務室得知此訊后，即通知了職工本人及家屬。５名患者到合同醫(yī)院復查雖均為陰性，但其中３位丈夫對其愛人產生了懷疑，并引起了難以調節(jié)的家庭糾紛。請從倫理上分析該案例中醫(yī)務人員的行為。[倫理分析]１．某民間體檢隊盜用某醫(yī)院之名進行健康查體，既是不道德行為，也是違法行為。２．該工廠醫(yī)務人員對待體檢發(fā)現的問題應持謹慎的態(tài)度，僅靠涂片診斷女性淋病是不可靠的，在未進行復查確診就很快告知家屬的行為是不當的。即使確診也應該尊重患者的隱私權。，促進家庭的和睦和團結.【案例53】 患者張某，男，３６歲。因尿道口有濃液滲出到某醫(yī)院皮科門診。經醫(yī)生檢查陰莖龜頭輕度紅腫，將尿道口膿液進行淋病雙球菌涂片檢查，結果陽性。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開了壯觀霉素注射治療。同時，醫(yī)生向患者解釋《傳染病防治法》，要求將淋病病例報告給衛(wèi)生防疫部門，并指出他的愛人也需要到婦產科檢查?；颊唏R上懇請醫(yī)生不要將他的病上報和告訴他的愛人，醫(yī)生應該如何決策?！競惱矸治觥共∪擞袡嗬筢t(yī)生對病情保密，但法律又要求醫(yī)生上報，為此醫(yī)生可以采取兼顧兩方面的要求，只報告病例而不報患者的姓名和住址。醫(yī)生勸說患者讓其愛人到醫(yī)院檢查是負責的表現，但沒有必要親自告訴其愛人，可讓患者告訴其愛人到醫(yī)院檢查。如果醫(yī)生違背了患者的意愿，會使其他性病患者不敢到醫(yī)院就診或使醫(yī)生介人家庭糾紛，這對醫(yī)生、病人及家庭、社會均無益?！景咐担础炕颊哧悾?，１９歲，大學二年級學生，他到醫(yī)院泌尿科就診，請求為他行輸精管結扎術，并說這是經仔細考慮后決定的，而且還在當地的精子庫留下了精子，因此愿意承擔以后萬一后悔想改變初衷的風險。醫(yī)生聽后非常震驚，拒絕為其進行手術，并解釋道：“你年紀很輕又沒有結婚，以后可能要后悔的。”：在這種情況下，醫(yī)生未能滿足病人的要求道德否？[倫理分析]１．患者年輕未婚、剛過法定年齡，行輸精管結扎術確實需慎重考慮，因此醫(yī)生拒絕為患者手術有一定的合理性，但應建議患者去看心理醫(yī)生。２．患者向醫(yī)生提出手術前已經過考慮，且已留下了精子，如果患者沒有心理問題，就說明患者的決定是理性的，從尊重患者的自主性來說醫(yī)生可以為其手術。３．如果醫(yī)生決定為其手術，那么術前一定要有書面協(xié)議，患者和家屬對其后果自負?！景咐担怠炕颊咛铮?，６０歲。３年前患甲狀腺癌行根治術，一年后局部復發(fā)再次手術。自此，兩年后頸部又出現腫物并逐漸出現憋氣，確診為甲狀腺癌復發(fā)，收入某醫(yī)院腫瘤外科。本次癌復發(fā)的特點：１．以呼吸困難為主要癥狀，住院１０天后即出現嚴重的上呼吸道梗阻情況。２．cｔ片顯示：氣管內腫物于喉下６ｃｍ，增加了氣管切開的難度。３．患者本人神智清楚，因呼吸困難極度痛苦，強烈要求實施安樂死、并寫下了遺囑。對此患者，醫(yī)院組織了耳鼻喉科及腫瘤科專家進行討論，絕大多數專家認為該患者為腫瘤晚期、即往有兩次手術史，目前不宜再次手術，可以試行急診喉全切術,但要承擔極大風險。此時醫(yī)務人員有以下選擇: 。； ；。請從倫理的角度分析，哪種選擇是最佳的，為什么？ [倫理分析] ，對患者應積極治療，但多數專家認為救治無望,本人在極度痛苦、神智清楚狀態(tài)下要求安樂死，家屬也表示同意，為尊重病人的選擇權，減少痛苦實施主動安樂死是適宜的，也是符合人道主義精神的，但目前缺乏法律的保護，難以實施。，可使病人在痛苦中死去，這是不符合人道主義的。、可以使病人有一線生機，從倫理上是最佳選擇,其理由：（１）醫(yī)生不怕?lián)L險，表現了醫(yī)生的高度責任感。（２）手術有成功的可能，這樣既可以解除了病人的痛苦，也使病人有一線生機?！景咐担丁炕颊咔兀?，男，２８歲，農民。因腹痛３小時，夜間到某縣醫(yī)院急診。醫(yī)生檢查后，化驗血白細胞１６ｘ10的次方／l。大便常規(guī)：白細胞０一２個／高倍視野；紅細胞２０３０個／高倍視野。根據檢查，醫(yī)生診斷為急性痢疾、急性胰腺炎不能除外。經輸液及抗感染治療７小時，病情反而加重，血壓由１２０／8０ｍｍｈｇ降至８０／６０ｍｍｈｇ，故于清晨５時許轉上級醫(yī)院，陪伴醫(yī)務人員到達后未向接診醫(yī)院醫(yī)護人員交待病情，急救車及護送人員即返。上級醫(yī)院接診的內科值班醫(yī)生看到縣醫(yī)院的轉診單后，告知護士應請傳染科醫(yī)生接診，于是護士通知傳染科醫(yī)生。當傳染科醫(yī)生看到縣醫(yī)院大便化驗中白細胞０一２個／高倍視野時，認為不符合痢疾診斷標準，但對病人未做任何體檢即令其再留大便復查，隨即返回值班室準備交班。此時病人還在接診的平車上輸縣醫(yī)院帶來的液體，當從平車下地準備留大便時暈倒，醫(yī)務人員立即檢查發(fā)現病人面色青紫，心跳和呼吸停止，在搶救時發(fā)現病人褲內多量膿血便，最后病人死亡。請就上述病例中涉及的醫(yī)院及醫(yī)務人員的行為進行倫理分析。［倫理分析］，但一定：要聯(lián)系好，對轉診途中的安全性有正確的估計，此病人轉診時”已呈休克早期的表現，強行轉診是不合適的，而且到達接診醫(yī)院后不向對方進行交接即返，也是不負責任的推倭表現。,對病人不作詳細的體檢，不認真參考縣醫(yī)院的病歷，對病人８０/６０ｍｍｈｇ的血壓不予重視，為了明確或否定痢疾的診斷片面地強調了大便化驗結果，從而使一位有可能治愈的年僅２８歲的青年失去了生命，這也違反了診療道德的規(guī)范。，當病人未明確診斷和未做適當的治療前即返回辦公室交班，這也是缺乏責任心的表現。[案例57] 患者王某,２８歲，某地干部。因腰痛、尿痛、尿頻一年余到某醫(yī)院泌尿科就診。查尿常規(guī)，白細胞15一２０個／高倍視野，紅細胞：101５個／高倍視野；腹部平片,右腎盞中致密影。醫(yī)生診斷右腎結石，并當即提出體外碎石治療的方案。對此，病人也提出能否再做一些其他檢查，然后再考慮是否碎石。但是，接診醫(yī)生認為腹部平片結果已能確診，無需進一步檢查。病人無奈，只好接受碎石方案，于是次日即行治療，患者因病情反復而再次到該醫(yī)院治療，經全面檢查診斷右腎無功能、腎結核，故而行右腎切除。術后病理證實為腎結核。請對此誤診病例進行倫理分析。[倫理分析] 對某些不典型病例或比較疑難病的診治難免有失誤之處,但是，該案例中醫(yī)生缺乏全面綜合分析，而且主觀片面，僅從腹部平片顯示的致密影確診，沒有認真區(qū)別結石或結核的鈣化，從而造成誤診，給患者帶來不可挽回的痛苦和損失，這是缺乏責任感的表現，也違背倫理上的無傷和行善原則。【案例５８】患者張某，男，６０歲，退休工人。因冠心病住某醫(yī)院內科，為進一步診治需進行冠狀動脈造影檢查。醫(yī)生詢問病史時得知，患者兩年前在行膽囊造影前，因作造影劑過敏試驗陽性而未行檢查；一年前也曾做過冠狀動脈造影，術前造影劑過敏試驗陰性，但注射造影劑投照完畢后出現了惡心癥狀，對癥處理緩解。本次住院因病情需要復查此項檢查,術前常規(guī)做造影劑過敏試驗也是陰性，并且第一次推注造影劑投照完畢后,病人未出現任何不適。但是，再注射造影劑投照另一部位的過程中，病人出現惡心、胸悶，醫(yī)生認為病人既往也有類似情況，故而未重視，繼續(xù)推注造影劑。當完成了全部檢查后，病人癥狀加重，血壓下降，呈現過敏性休克表現，經積極搶救無效而死亡請對此案例中醫(yī)務人員的行為進行倫理分析?！競惱矸治觥贯t(yī)務人員的行為關系到病人的生命安危，因此，在診治活動中的各個環(huán)節(jié)都應采取認真負責、病人既往有對造影劑的過敏史，后來雖然造影劑過敏試驗陰性，但是再行造影仍應