【正文】 收到的住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管?？剖冶仨殗?yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢(xún)問(wèn)病史，準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問(wèn)題影響患者報(bào)銷(xiāo)的，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級(jí)查房意見(jiàn)，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說(shuō)明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。門(mén)診病歷管理制度篇十三第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。第二條 實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。第五條 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國(guó)電子病歷應(yīng)用管理工作。地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)(含中醫(yī)藥管理部門(mén))負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:(一)具有專(zhuān)門(mén)的技術(shù)支持部門(mén)和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作。具有專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制。(四)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力。(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的條件。第七條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。第八條 電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。第九條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。第十條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等的法律效力。第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源。第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě),應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告單等。第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí),以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別,并保存歷次操作印痕,標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢(xún)、可追溯。第十五條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書(shū)寫(xiě)、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí),電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(mén)(急)診就診結(jié)束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書(shū)、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。第十九條 門(mén)(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。第二十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個(gè)人信息、診療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員、上級(jí)審核人員的姓名等。第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專(zhuān)用章。第二十二條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。第二十三條 依法需要封存電子病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下,對(duì)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn),并進(jìn)行復(fù)制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版。也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。第二十四條 封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求:(一)儲(chǔ)存于獨(dú)立可靠的存儲(chǔ)介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封。(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改。(三)操作痕跡、操作時(shí)間、操作人員信息可查詢(xún)、可追溯。(四)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的條件及要求。第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成,需要封存時(shí),可以對(duì)已完成的電子病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。第二十六條 本規(guī)范所稱(chēng)的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。第二十七條 本規(guī)范所稱(chēng)電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護(hù)、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實(shí)施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。第二十八條 本規(guī)范所稱(chēng)電子病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對(duì)通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第二十九條 省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)可根據(jù)本規(guī)范制定實(shí)施細(xì)則。第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號(hào))、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號(hào))同時(shí)廢止。第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。