【導讀】Nursinghomecosts

　　

【正文】 生活安排和社會支持水平這兩方面。長期居住的人們不同于其他兩組人群和社區(qū)居民，他們相比起來更加年長、機能和心智方面更加弱化。然而，在開始時他們表現(xiàn)得比那些在入住后死去的人們的死亡風險率要低。 我們對這項發(fā)現(xiàn)的臨床研究進行討論。 背景 關于養(yǎng)老護理在長期護理中所扮演的角色一直被認為是衛(wèi)生保健的規(guī)劃者、管理者、臨床 醫(yī)師和研究者。這就是此案例中的一些原因。 首先，超過 135 萬的美國老年人入住養(yǎng)老機構，并且其床位已經(jīng)超過醫(yī)院里的急癥床位。雖然在任何一個時期只有 5%的 65 歲及其以上的老年人入住養(yǎng)老機構，而終生待在養(yǎng)老機構的幾率已經(jīng)估計達到 40%。 其次，養(yǎng)老機構護理的成本是巨大的。他們僅其次于醫(yī)院護理在衛(wèi)生保健方面的支出比例？養(yǎng)老機構護理的成本包括約 40%的醫(yī)療補助成本，導致一些收入無依靠的老年人變得貧困。 第三，獲得養(yǎng)老機構的床位和高品質(zhì)的醫(yī)護服務的有效性是比較低且分散的。最后，離開社區(qū)而進行團體生活是種急速的轉(zhuǎn)變，很少 有老年人或者他們的家人愿意這樣做，除非是極其艱難或是病重，那些看護人員也被看作是最后的求助，或者是其他看護選擇不可行或是耗盡的時候才如此。 在提供機構護理中最重要且迫在眉睫的事情是 —— 尤其是在預算緊張的時候 —— 老年人口的比例也隨時間的增長而增多，這將引起我們進行大量的研究。這些努力包括機構養(yǎng)老人群的特征信息，養(yǎng)老機構的錄取、收入、花費、政策計劃和醫(yī)療條件的決定因素。本文研究也參考了許多此類文獻。 我們對不同老年人群的研究包括部分具有代表性的人群以及虛弱或者殘疾的老年人，那些居住在特殊房或參加特殊項目的人，還 有那些在機構護理中年紀較長和有功能缺陷的人。對養(yǎng)老機構里老年人的研究表明那些常駐人口已越來越年長，有更多的殘疾人，更高的住院率和死亡率。其他的研究在養(yǎng)老機構及居住人員的數(shù)量和特征方面有顯著的地域差異，并且描述了機構養(yǎng)老的差異性。 盡管我們在把養(yǎng)老院看成是社會和健康護理機構的認識上和提供老齡人口的使用上有了這樣和那樣的進步，在認識的準確度和范圍上的明顯的差異仍然需要改變。所知甚少，舉個例子，從社區(qū)過渡到養(yǎng)老機構，一些人又回到社區(qū)生活。我們無法更精確地預測或識別養(yǎng)老機構中高風險的人，這就限制了我們提供那些代替養(yǎng) 老機構的基本社區(qū)服務的一些能力。因為我們在縱向上對具有代表性的人群有了較多的研究，數(shù)據(jù)的覆蓋率也是有限的。 一項對具有代表性的住在社區(qū)的城市老年人的健康，健康護理和老齡化的縱向研究，提供了一個對那些養(yǎng)老機構中參與本次研究的的老人在三年間探索過渡期變化程度、特征和收入等變化的機會。在本文中，我們在分析的基礎上進一步提出了養(yǎng)老機構的招人，根據(jù)對那些住過一個或多個養(yǎng)老機構的人的分析結果。 養(yǎng)老機構組織的社會醫(yī)療特征 我們定義一個養(yǎng)老機構和其他的有什么不同，通常是根據(jù)他們的社會醫(yī)療特征，這就需要幾個分析的步驟。我們首先計算各個組織社會基線、人口、經(jīng)濟、健康、功能、社會支持和醫(yī)療保健的多變因素的平均價值，這些因素都涉及到本文所提到的關于入住或久住養(yǎng)老機構的問題。各變量間的顯著差異在表四中可以看出。 本文中比較重要的其他變量，并沒有在各個組織間顯示出顯著的不同，所以在表四中沒有表現(xiàn)出來。這些變量包括一些醫(yī)療條件的基本措施、住院前期、留住養(yǎng)老院和日間護理，接受一些正式而并不是非正式的社會支持，醫(yī)護的主要來源除了醫(yī)院（分組練習、 私人醫(yī)生和其他），民族和教育背景和與配偶一起居住。 多元化的分析 盡管在表四中各組的結果有著挺多不同，在多元化的分析中當其他可能混淆或相關的變量被系統(tǒng)地控制時，這些不同的單變量模型就會被阻礙。由于我們的分析目前更注重描述性而不是原因，而且本文的背景也主要是不同變量群而不是單個變量，這些都和我們所討論的群體有關。 我們首先制定了一系列問題，并且對各組人群做了進一步的比較分析。第一個問題就是我們是否能區(qū)別出這些進入養(yǎng)老機構的老年人 —— 不管他們是否又回到社區(qū)，也不管他們是否逝世 —— 那些來自社區(qū)的居民哪些不愿意入住 養(yǎng)老機構，哪些已經(jīng)逝去。第二，我們問到是否能區(qū)別出這兩組社區(qū)居民 —— 在養(yǎng)老機構的分組中，哪些人還活著那些人已近死去 —— 那些長期的和短期的居住者，還有進入養(yǎng)老院后死去的老年人。最后，我們試著判定在這養(yǎng)老機構的三個分組里是否有不同的社會醫(yī)學特征 —— 除了區(qū)別那些在社區(qū)居住群體中比較年長的人。 總結 本文研究結果可歸納如下： 1． 在這三年期間有 6%的社區(qū)老年人住入養(yǎng)老機構。他們中三分之一的人已經(jīng)死亡，接近二分之一的人繼續(xù)居住在養(yǎng)老院，剩下的老年人都已經(jīng)回家。雖然參加此次研究的住入養(yǎng)老機構的老年人看起來似乎很少，我們應該 注意到所選取的樣本也是局限于那些居住在家里的老年人，排除了在選取樣本期間那些居住在醫(yī)院和已經(jīng)住在養(yǎng)老院的老年人。這 6%的數(shù)字可以被看作是這三年期間一個養(yǎng)老院的入住率，在一個具有不錯醫(yī)療保健、健康相關的、長期看護和醫(yī)療設備的城市。 2． 養(yǎng)老機構的分組是根據(jù)不同的社會醫(yī)療特征和在養(yǎng)老院居住的長短。那些在養(yǎng)老院里的短期居住者和社區(qū)中不愿住入養(yǎng)老機構的老年人的相似程度要比長期住在養(yǎng)老院里的老年人要噠。同樣的，那些在入住養(yǎng)老院后死去的人類似于那些居住在社區(qū)死去的老年人。在兩個實例中，前期的社會支持程度和生活安排是區(qū)別養(yǎng)老 機構的兩個分組和與他們相類似的住在社區(qū)里的人的主要因素。 3． 那些長期居住在養(yǎng)老院里的人，與那些住在社區(qū)中的和養(yǎng)老機構的其他兩個組相比看起來要更加年長、殘疾人更多、心智受損程度更大、中風率更大，并且在入住前期受到更多的正式的、非正式的社會支持。 4． 隨著老年人在養(yǎng)老機構的時間的變化，健康、機能、社會支持和社會醫(yī)療特征在區(qū)別養(yǎng)老院分組的重要性也是相對的。這也意味著各組老年人入住養(yǎng)老院的原因也是各不相同的。 值得注意的是在向社區(qū)推廣這些研究時，他們所提供的養(yǎng)老機構資源或是老年人口的結構，或是對不同時間段的研究都是不同的 。同樣，更加明確和晚上的賬單在未經(jīng)解釋的變量 向那些在養(yǎng)老院資源應用和老年人成分不同的社區(qū)以及之后不同持續(xù)時間的研究普及這些調(diào)查結果時需謹慎。并且，只有在這些調(diào)查結果中未解釋的差異得到了更加精確和改進的解釋后，從社會相關衡量，健康和功能參數(shù)到進入和離開養(yǎng)老院的過渡上的變化才有可能。調(diào)查結果表明不同的和更加集中的臨床和綱領性的策略需要干預那些避免進入養(yǎng)老院年老的社區(qū)居民，如果這的確是一個迫切的社會目標的話。對于一個和 CNN 居住者有相似特征的小組，干預應更加強調(diào)中風的復發(fā)和減少在功能和精神上的障礙。其它小組的特 征，比如那些進入養(yǎng)老院之后去逝的人，建議強調(diào)加入額外的社會支持并給予設當?shù)尼t(yī)療照顧，這是防止進入養(yǎng)老院的一個方法。那些和短期居住養(yǎng)老院的人有相似特征的人，那些患冠狀動脈和心血管的疾病對醫(yī)療條件更具挑戰(zhàn)的人，那些認為自己的健康是好的或不好的人以及那些表現(xiàn)出不同社會醫(yī)療特征的人，需要的干預方法不同以上所描述的兩種。但是，暫時性的和短期的居住，養(yǎng)老院對他們的健康來說是一個合適的地址，這是可能發(fā)生的。脫離這些臨床應用，通過把其中“處于危險”的一組或另一組作為預測范圍目標，預測的研究才能提高精確度。 出處：霍華德寇 曼，辛西亞托馬斯，《社區(qū)衛(wèi)生雜志》， 1990， P105－ 121