【正文】 人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。（二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（三）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。（五）建立住院病歷編號(hào)制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。（七）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?。（八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任?！猠nd—門診病歷解決方案篇五門診電子病歷解決方案方案概述：天方達(dá)易迅電子病歷《門診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)主要功能就是幫助門診醫(yī)生規(guī)范、高效的完成日常處方、病歷的書寫和維護(hù)。查閱醫(yī)院藥品信息。完善個(gè)人、醫(yī)院、科室的病歷、處方、申請(qǐng)單、診斷模板，操作快捷、方便。方案內(nèi)容：易迅電子病歷——門診電子病歷系統(tǒng)，不僅從管理方面優(yōu)化門診流程，而且從臨床方面實(shí)現(xiàn)了對(duì)門診流程的優(yōu)化，最大程度縮短病人等候時(shí)間，提高門診醫(yī)生工作效率，取得了顯著的效果。對(duì)門診流程的優(yōu)化具有重要意義。其作用表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：，可以根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況靈活設(shè)置叫號(hào)類別和排隊(duì)方式，可以與第三方叫號(hào)系統(tǒng)無(wú)縫連接。，模板式輸入，可實(shí)現(xiàn)續(xù)打、套打等多種特殊打印功能。，可通過(guò)拼音五筆簡(jiǎn)碼和大量處方模板加快處方錄入速度。，可輕松開具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單。，可以實(shí)時(shí)查看檢查檢驗(yàn)報(bào)告單的情況。方案優(yōu)勢(shì)： id 號(hào)例如：條形碼或 ic 卡對(duì)就病人進(jìn)行管理，對(duì)于復(fù)診的病人加快了就診的速度，很多復(fù)診病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重復(fù)錄入。，以及在開處方時(shí)和現(xiàn)有的藥房庫(kù)存管理相結(jié)合，能避免病人在收費(fèi)處和醫(yī)生之間的往返次數(shù)，例如：劃價(jià)時(shí)，出現(xiàn)病人錢帶的不夠、藥房沒有處方中的藥品等情況，病人就要到醫(yī)生處重新改處方再到收費(fèi)處繳費(fèi)，要往返多次，使用醫(yī)生工作站后，醫(yī)生直接就能判斷出藥房有沒有藥品，并能自動(dòng)計(jì)算出處方的價(jià)錢，減少了病人的往返。，包括：還有多少人在候診、已經(jīng)完成的就診人次，每天完成的處方數(shù)量。，直接傳遞給收費(fèi)處和藥房，不用病人拿處方進(jìn)行劃價(jià)，避免出現(xiàn)跑方的情況，能提高醫(yī)院的藥品收益。，能進(jìn)行有效金額限制，避免出現(xiàn)高價(jià)處方。，醫(yī)生開出所有藥品的名稱和數(shù)量，統(tǒng)計(jì)單個(gè)藥品所有醫(yī)生開出的數(shù)量，對(duì)醫(yī)務(wù)科可以對(duì)醫(yī)生開出的藥品進(jìn)行全面的監(jiān)控和管理。，能優(yōu)化病人候診的環(huán)境和就診次序，能很好的解決醫(yī)患關(guān)系。門診病歷系統(tǒng)與 his 系統(tǒng)接口方案：一、與門診掛號(hào)系統(tǒng)的接口當(dāng)病人在掛號(hào)處掛完號(hào)以后，門診系統(tǒng)將會(huì)從掛號(hào)系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和掛號(hào)信息。門診系統(tǒng)開始就診后將會(huì)自動(dòng)回傳就診標(biāo)志給掛號(hào)系統(tǒng)。二、與門診收費(fèi)系統(tǒng)的接口當(dāng)門診醫(yī)生開完處方和申請(qǐng)單以后，門診收費(fèi)系統(tǒng)將會(huì)從門診病歷系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和收費(fèi)項(xiàng)目信息。門診收費(fèi)系統(tǒng)收完費(fèi)后將會(huì)回傳收費(fèi)標(biāo)志到門診醫(yī)生工作站和藥房藥庫(kù)系統(tǒng)。三、與藥房系統(tǒng)的接口當(dāng)門診醫(yī)生開完處方以后，門診藥房系統(tǒng)將會(huì)從門診病歷系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和藥品項(xiàng)目信息。門診藥房系統(tǒng)發(fā)完藥后將會(huì)回傳發(fā)藥標(biāo)志到門診醫(yī)生工作站。四、與檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)的接口當(dāng)門診醫(yī)生開完申請(qǐng)單后，檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)可以通過(guò)病人的就診卡號(hào)從門診電子病歷系統(tǒng)中獲取到病人的基本信息以及將要檢查的項(xiàng)目。病人做完檢查后，與檢查相關(guān)的診斷信息和圖片信息將會(huì)自動(dòng)回傳到門診電子病歷中。門診系統(tǒng)可將這些信息整合在一起形成報(bào)告顯示出來(lái)以便查看。制定嚴(yán)密的實(shí)施方案：門診醫(yī)生工作站是一個(gè)比較復(fù)雜的系統(tǒng)，因此必須嚴(yán)格地按照系統(tǒng)工程的規(guī)范來(lái)實(shí)施項(xiàng)目管理，科學(xué)地劃分工作階段，并對(duì)每個(gè)階段規(guī)定明確的任務(wù)、起點(diǎn)和終點(diǎn)，每個(gè)階段都要有易于檢查的目標(biāo)，每個(gè)階段結(jié)束后，都要有專家小組進(jìn)行評(píng)審，只有評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后才能進(jìn)入下一階段的工作。所有這些工作，可以通過(guò)嚴(yán)密的實(shí)施方案加以詳細(xì)的控制。天方達(dá)公司在建立全國(guó)各地近百家醫(yī)院信息系統(tǒng)的過(guò)程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，全面掌握了如何利用電腦對(duì)醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范，形成了完善而嚴(yán)密的實(shí)施方案，這些將對(duì)貴院電腦系統(tǒng)的建立起到積極的作用。售后服務(wù)承諾：天方達(dá)公司一直致力于醫(yī)療保健行業(yè)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施工作，積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)實(shí)力雄厚，與許多硬件供應(yīng)商有著緊密的聯(lián)系，掌握著計(jì)算機(jī)行業(yè)的最新信息和技術(shù)。針對(duì)醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)，天方達(dá)公司將提供以下的主要服務(wù)：安裝培訓(xùn)服務(wù)在系統(tǒng)實(shí)施期間，公司將指派專業(yè)的工程師到用戶現(xiàn)場(chǎng)軟件的安裝、培訓(xùn)和實(shí)施服務(wù)。詳細(xì)的實(shí)施方案由項(xiàng)目實(shí)施工程師制定。免費(fèi)維修服務(wù)對(duì)于軟件系統(tǒng)，天方達(dá)公司提供一年的免費(fèi)維護(hù)服務(wù)，在系統(tǒng)的實(shí)施階段，派專人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行維護(hù)；系統(tǒng)正式運(yùn)做以后，如出現(xiàn)緊急問(wèn)題，在保證 1 小時(shí)內(nèi)及時(shí)響應(yīng)醫(yī)院的維修申請(qǐng)，同時(shí)，提供電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)等多種形式的服務(wù)，如果電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)解決不了問(wèn)題時(shí)，公司將提供上門服務(wù)在和用戶協(xié)商商定后在 12 小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)提供現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)支持。通過(guò)電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)、以及現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)最終達(dá)到系統(tǒng)能夠 7 天/24 小時(shí)不間斷運(yùn)作的目的。永遠(yuǎn)免費(fèi)的錯(cuò)誤更正服務(wù)只要是軟件的錯(cuò)誤引起的問(wèn)題，我司永遠(yuǎn)提供免費(fèi)的、無(wú)條件的錯(cuò)誤更正服務(wù)。收費(fèi)維修服務(wù)軟件系統(tǒng)，在系統(tǒng)正式運(yùn)行之日起一年內(nèi)后，公司另行收取系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)，費(fèi)用由雙方另行協(xié)商。