【導(dǎo)讀】評(píng)審指標(biāo)分值評(píng)審內(nèi)容評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由。8①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時(shí)。校驗(yàn)；法人、床位數(shù)或診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)。生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)變更。②未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱及。③問卷考核院領(lǐng)導(dǎo)班子、有關(guān)職能處室負(fù)責(zé)。人、部分科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)衛(wèi)生法。律、法規(guī)的知曉情況?？勺C》正本及副本、變更。及時(shí)變更注冊(cè)扣3分。③及格率＜60%扣4分。5①醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、每年不少于兩次,并有記錄。查資料和相關(guān)記錄①未提供匯編扣2分；少1次培訓(xùn)記錄扣2分。②有1例違法、違規(guī)現(xiàn)象。門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)。術(shù)人員從事診療活動(dòng)。目名錄》的規(guī)范要求。②衛(wèi)生技術(shù)人員均取得相應(yīng)資格并注冊(cè)，醫(yī)師。士在法定時(shí)限內(nèi)辦理變更、注銷等執(zhí)業(yè)手續(xù)。查至少20名醫(yī)護(hù)人員。3①醫(yī)院制定各專業(yè)技術(shù)崗位任職的準(zhǔn)入規(guī)定。②1名超范圍執(zhí)業(yè)扣1分。③隨機(jī)抽查5名職能部門。3①醫(yī)院管理組織健全，成立職代會(huì)，有民主管。劃扣；未制定年度

　　

【正文】 設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要 5 基本設(shè)備齊備， 配置 心電血氧監(jiān)護(hù)儀 ≥ 1臺(tái)/床、呼吸機(jī)、 心電圖機(jī)、除顫儀、 輸液泵、吸引設(shè)備等； 院內(nèi)能 及時(shí) 提供移動(dòng)式 X 光機(jī)、床邊超聲診斷裝置； 供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率 100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整 實(shí)地查看： ① 各類儀器設(shè)備的配置情況 ② 查閱維修保養(yǎng)等記 錄 ① 少 1類設(shè)備扣 1分 ② 完好率下降 5%扣 傳染病管理考核內(nèi)容 25 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染 6 ①有傳染病管理制度，傳染病診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容 ②門診實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診制度，普通門診無確診或疑似的傳染病人就診 ③醫(yī)院有控制傳染病傳播 消毒隔離措施 ④ 不得超范圍收治傳染病人 ⑤ 其它科室收治病人一經(jīng)確診為傳染病應(yīng)立即轉(zhuǎn)診 ①查看文件及資料；抽考 2名醫(yī)務(wù)人員 ②現(xiàn)場(chǎng)查看 制度及落實(shí)情況 ③ 現(xiàn)場(chǎng)查看措施落實(shí)情況 ④ 現(xiàn)場(chǎng)查看 ⑤ 現(xiàn)場(chǎng)查看 ①未建立規(guī)章制度扣 2分； 1 名醫(yī)務(wù)人員考核不合格扣 ②門診未實(shí)行預(yù)檢分診制度扣 2分，制度落實(shí)不到位扣 1分 ③無措施扣 1分 ④ 發(fā)現(xiàn) 1例扣 1分 ⑤ 發(fā)現(xiàn) 1例扣 1分 43 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告 6 ①建立疫情報(bào)告管理制度，設(shè)有專門科室或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告 ②法定傳染病報(bào)告率達(dá) 100% ③具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，并按規(guī)定上報(bào) ④ 傳染病報(bào)告人員掌握傳染報(bào)告信息的情況 ⑤ 疫情報(bào)告卡填寫規(guī)范、齊全、及時(shí) ⑥ 疫情資料的檔案 管理情況 ①實(shí)地查看，查閱相關(guān)文件 ②查閱相關(guān)資料 ③實(shí)地查看 ④ 抽考 1 名傳染病報(bào)告人員對(duì)所報(bào)傳染病信息掌握情況 ⑤ 隨機(jī)抽查 10份疫情報(bào)告卡 ⑥ 實(shí)地查看 ①未按規(guī)定相關(guān)設(shè)立機(jī)構(gòu)或配備人員扣 2分；未按規(guī)定上報(bào)扣 2分 ②不達(dá)標(biāo)扣 1分 ③不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件扣 1分 ④ 考核不合格扣 1分 ⑤ 1 份疫情報(bào)告卡不合格扣 1分 ⑥ 未建立疫情檔案管理制度 扣 1分 感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定 10 ① 感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理、分區(qū)清楚、便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求 ② 感染性疾病科或傳染病科門診設(shè)置符合衛(wèi)生部規(guī)定：獨(dú)立的掛號(hào)、收費(fèi)室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者有各自的候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀查室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房，處置室和搶救室 ③ 感染性疾病科或傳染病科 嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，有工作人員通道和患者通道， 病房 建筑、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備配置 符合衛(wèi)生部規(guī)定 實(shí)地查看感染性疾病科 病房、門診的建筑、區(qū)域劃分、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備配置情況 ① 1項(xiàng)不符合規(guī)定扣 1分 ②缺 1個(gè)部分扣 1分 ③無“三區(qū)二通道”扣 2分；消毒隔離和污物處理設(shè)施不符合規(guī)定扣 3分 44 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn) 3 每年至少組織一次全員傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn) ① 查看培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄 ② 抽考 2 名醫(yī)務(wù)人員對(duì)傳染病防治知識(shí)的知曉程度及基本技能 ① 無計(jì)劃扣 3分；未組織培訓(xùn)扣 3分 ② 1 人未參加培訓(xùn)扣 分； 1人考核不合格扣 分 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容 30 臨床 實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理， 所開展項(xiàng)目需 經(jīng)審批 3 ①臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置 ②有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系 ③新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有 經(jīng) 審批 ①實(shí)地查看 ②查看相關(guān)文件 ③查看 PCR 實(shí)驗(yàn)室許可證 ①未統(tǒng)一管理不得分；未集中設(shè)置扣 1 分 ②缺制度扣 分；無質(zhì)量保證體系文件扣 分 ③ 未 經(jīng)批 準(zhǔn) 擅自 開展PCR 技術(shù)扣 1 分 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 3 ①工作室布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分明確 ②工作流程中人流、物流合理， 樣本保存安全，符合醫(yī)院感染控制的要求 ③工作室通風(fēng) 、采光良好 、溫濕度符合要求 實(shí)地查看 1項(xiàng)不符合要求扣 1分 45 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定 3 ① 有實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)章制度及監(jiān)督員；實(shí)驗(yàn)室工作人員的安全防護(hù)和醫(yī)院感染控制基本知識(shí)及基本技能培訓(xùn)率 100% ②配置Ⅱ級(jí)以上生物安全柜；各工作室有非手觸式洗手裝置，有個(gè)人防護(hù)用具，有消毒用品及設(shè)備；空氣、工作臺(tái)和地面消毒符合要求；靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人、一針、一管、一巾 ③按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定制定實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、處理制度及工作安全制度，保證生物安全 ①查看文件資料及實(shí)施記錄；查看安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查 2 名相關(guān)人員的掌握情況 ②查看安全防護(hù) 設(shè)備、物品 及落實(shí)情況 ③現(xiàn) 場(chǎng)查看醫(yī)療廢物處理制度及落實(shí)情況 ① 1 項(xiàng)制度未建立或未實(shí)施扣 分；無培訓(xùn)記錄 分； 1 名相關(guān)人員考核不合格扣 分； ② 1 項(xiàng)措施未落實(shí)扣 分 ③ 1 處檢查不符合規(guī)定扣 分 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù) 3 ①開展項(xiàng)目≥ 200 項(xiàng) ②對(duì)本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送 機(jī)制， 受委托的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì) ③提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤ 30 分鐘，生化≤ 60 分鐘 ④ 應(yīng)有危急結(jié)果報(bào)告制度 ①查看項(xiàng)目資料和實(shí)際運(yùn)行能力 ②查看項(xiàng)目外送合同、 受委托實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)證明， 外送標(biāo)本記錄 ③查看急診檢驗(yàn)管理制度及急診樣本簽收及報(bào)告的時(shí)間記錄 ④ 查看危急結(jié)果報(bào)告制度及執(zhí)行情況 ①檢驗(yàn)項(xiàng)目每下降 5％扣 . 分 ②無外送制度 分；無標(biāo)本外送記錄扣 分 ；受 委托實(shí)驗(yàn)室無資質(zhì)證明扣 分 ③不能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)扣 1 分； 1 份報(bào)告超過規(guī)定時(shí)限扣 分 ④ 無危急結(jié)果報(bào)告制度扣 分；未執(zhí)行制度扣 分 46 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核 簽字 3 ①平診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢、生化 ≤24小時(shí)，免疫≤ 48小時(shí) ； 細(xì)菌培養(yǎng)按不同病原體 和不同類型 樣本 規(guī)定相應(yīng)時(shí)限，應(yīng)有 初級(jí)報(bào)告和正式 報(bào)告 ②各種檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容齊全，以中文形式出具，并注明正常參考范圍，一般應(yīng)有異常結(jié)果標(biāo)識(shí)；有 審核 者簽名 ①查看相關(guān)資料和記錄 ②觀察檢驗(yàn)報(bào)告程序 ③抽查各種檢驗(yàn)報(bào)告 30份 ① 1 項(xiàng)不符合規(guī)定扣 分 ②細(xì)菌培養(yǎng)無 初 級(jí) 報(bào)告記錄扣 分 ③ 1 份檢驗(yàn)報(bào)告不符合規(guī)范要求扣 分 落實(shí)全面質(zhì)量管理與 持續(xù) 改進(jìn)制度 ； 按照 要求 開展室內(nèi)質(zhì)控 ；參加室間質(zhì)評(píng) ； 對(duì)尚未開展室間質(zhì)評(píng)的 項(xiàng)目要進(jìn)行比對(duì)； 科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告 10 ① 有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人 ② 室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每日有質(zhì)控記錄，繪制質(zhì)控圖 ， 出現(xiàn)失控應(yīng)及時(shí)分析原因、 處理 ，按月小結(jié)，并有督查記錄， ③ 臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床 免疫檢驗(yàn)和臨床微生物學(xué)檢驗(yàn) 應(yīng)參加市級(jí)以上臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均 成績(jī) VIS≤ 120； 臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫檢驗(yàn)和臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)全年 PT評(píng)分平均成績(jī)應(yīng)≧ 80%對(duì)尚未開展室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目要進(jìn)行比對(duì) ④ 科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告 ①查資料看現(xiàn)場(chǎng) ②抽查 1 名質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人及 1 名檢驗(yàn)科工作人員，了解其對(duì)本科室的 質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn) 制度 及所在專業(yè)組的質(zhì)控要求、質(zhì)控程序、方法的知曉情況 ③ 室 間質(zhì)評(píng) 和 室 內(nèi)質(zhì)控的情況 ④ 查看開展的科研項(xiàng)目的是否收費(fèi) ① 1 項(xiàng)不符合要求扣 分 ② 1 人不知曉扣 分 ③未參加省級(jí)以上 臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)扣 2 分； 1 項(xiàng)指標(biāo)不合格扣 分 ；無相應(yīng) 比對(duì)項(xiàng)目記錄扣 ④ 科研項(xiàng)目向患者收取費(fèi)用或出具檢驗(yàn)報(bào)告的，1 個(gè)項(xiàng)目扣 1 分 47 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑 3 ①檢測(cè)儀器和試劑應(yīng)有國(guó)家批準(zhǔn)或登記的證明文件，特殊情況須具有其質(zhì)量體系文件，保證其系統(tǒng)的完整性和有效性 ②儀器和試劑應(yīng)有專人管理和保管，有運(yùn)行記錄，檢測(cè) 儀器應(yīng)有使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評(píng)價(jià)的記錄 ③試劑供應(yīng)途徑正規(guī)，無“三無”產(chǎn)品，無過期失效試劑；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑（含校準(zhǔn)品、質(zhì)控品），并有記錄 ① 查看相關(guān)文件 ② 查相關(guān)記錄 ③ 檢查試劑三證； 查 過期、失 效試劑及報(bào)廢記錄 1處不符合要求扣 有與臨床科室工作人員聯(lián)系的制度 2 每 月至少與臨床科室聯(lián)系一次，每年召開一次檢驗(yàn)與臨床聯(lián)席會(huì)議，有會(huì)議記錄，有改進(jìn)措施 ，有向臨床 推介新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容的宣傳資料 查看與臨床聯(lián)系原始記錄資 料 、 聯(lián)席會(huì)議記錄 及宣傳資料 缺 1 次臨床聯(lián)系記錄扣 分，未召開聯(lián)席會(huì)議扣 分 ，缺宣傳資料扣 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 20 病理工作能夠滿足臨床工作需要 6 ①建立病理檢查服務(wù)項(xiàng)目目錄 ②能開展常規(guī)病理切片、快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷或免疫組化等項(xiàng)目 ③ 能夠開展病理解剖，尸檢率≥ 5% ①查看資料 ②實(shí)地查看 ③ 查看病理解剖室及工作記錄 ①未建立目錄扣 1分 ②少 1個(gè)項(xiàng)目或 1項(xiàng) 達(dá)不到要求扣 1分 ③ 無病理解剖室扣 1分，尸檢率不達(dá)標(biāo)扣 1分 48 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度 2 有標(biāo)本核對(duì)制度和標(biāo)本核對(duì)記錄并簽字 查制度、記錄 和實(shí)施情況(包括：標(biāo)本接收、標(biāo)本檢材及記錄、切片與蠟塊核對(duì)、切片核對(duì)等 ) ①無制度扣 1分 ②有制度未執(zhí)行扣 分；未登記扣 病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 4 ①診斷者具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 ② 術(shù)中冰凍病理切片自送檢到出具結(jié) 果時(shí)間≤ 30 分鐘 ；一般病理檢查（ HE）應(yīng)在 5個(gè)工作日內(nèi)出具病理診斷報(bào)告 ③報(bào)告書寫規(guī)范，項(xiàng)目齊全，描述準(zhǔn)確，有報(bào)告人及審核人簽字 ④疑難病例需實(shí)行專家會(huì)診制 ①查看出具診斷報(bào)告者的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格 ②核查報(bào)告回報(bào)時(shí)間 ③抽查 10份病理報(bào)告單 ④會(huì)診制度和記錄 ① 1 名診斷者無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格扣 2分 ② 1 項(xiàng)病理檢查不能按時(shí)完成扣 ③ 1 份病理報(bào)告不符合要求扣 ④無會(huì)診制度和記錄扣 分；有會(huì)診制度，無會(huì)診記錄扣 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 3 ① 建立病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案的管理制度 ② 對(duì)病理資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理 ③ 有病理切片的借閱審批、管理制度 現(xiàn)場(chǎng)查看病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案保存的情況及制度 ① 未建立保存管理制度扣 1分；未妥善保存病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案扣1分 ② 未實(shí)行