【正文】 業(yè)情況（輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)除外） ① 無特殊技術(shù)崗位準(zhǔn)入規(guī)定扣 3 分 ② 1 名超范圍執(zhí)業(yè)扣 1 分 13 評審指標(biāo) 分值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù) 5 ① 床位數(shù)≥ 200 張。各科室具備開展正常工作的條件和設(shè)備 ① 、 ② 查統(tǒng)計報表和醫(yī)院文件 ③實地查看科室設(shè)置 ① 1 項不達(dá)標(biāo)扣 2 分 ② 缺一個科室扣 分； 1 個科室床位數(shù)達(dá)不到要求扣 分 ③ 缺 1 個科室扣 分； 1 個科室不具備開展正常工作的條 件與設(shè)備扣 分 建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制 4 ① 醫(yī)院制訂了各項規(guī)章制度 ② 實行崗位責(zé)任制 ③ 職能部門負(fù)責(zé)人知曉相關(guān)制度 ① 查相關(guān)制度 ② 查閱崗位責(zé)任制文件 ③ 隨機(jī)抽查 5 名職能部門負(fù)責(zé)人 ① 無規(guī)章制度扣 1 分 ② 未實行崗位責(zé)任 制扣 分 ③ 1 人對制度或職責(zé)不知曉扣 分 組織機(jī)構(gòu)和管理 10 14 評審指標(biāo) 分值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，能滿足醫(yī)院各項管理工作需要 3 ① 醫(yī)院管理組織健全，成立職代會，有民主管理和院務(wù)公開制度。 有 1個 省級 或市級 臨床重點?？? ② 重點?？漆t(yī)師學(xué)歷結(jié)構(gòu)：碩士達(dá)到 20%；中青年醫(yī)師全部是本科以上學(xué)歷；有一名 50 歲以下正高人員 ① 查文件及證書 ② 抽查 1個重點?？? ① 無規(guī)劃或方案扣 2分； 缺 1個重點?？瓶?4分；多 1個重點?？萍?2分 ② 1項達(dá)不到 要求扣 1分 學(xué)科帶頭人 的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先 2 ① 臨床重點?？茖W(xué)科帶頭人三年內(nèi)主持 1 項市級以上科研項目，三年內(nèi)至少有 1篇論文被SCI收錄，每年至少有 1篇論文在中國科協(xié)與中華醫(yī)學(xué)會聯(lián)合舉辦的中華系列雜志上發(fā)表 ② 臨床重點?？茖W(xué)科帶頭人應(yīng)擔(dān)任同級專業(yè)委員會副主任委員以上或上一級專業(yè)委員會常委以上職務(wù) 抽查 2個重點專科學(xué)科帶頭人技術(shù)檔案 ① 1個學(xué)科帶頭人 1 項未達(dá)標(biāo)扣 ② 1 個重點?？茖W(xué)科帶頭人未擔(dān)任 相應(yīng)學(xué)會職務(wù)扣 實行崗位職務(wù)聘任制 1 ① 對各類人員實行崗位職務(wù)聘任制 ② 對技術(shù)人員實行職稱和職務(wù)評聘分離制 查文件及聘任合同檔案 ① 無制度扣 1分 ② 未實行評聘分離扣 分 有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序 1 醫(yī)院制訂衛(wèi)技人員配置標(biāo)準(zhǔn)、聘用辦法與程序、評價辦法與程序，并建立個人技術(shù)檔案，每兩年評價 1次 查閱醫(yī) 院人事文件 未制定文件和程序扣 1分；未建立個人技術(shù)檔案扣 ；未定期評價扣 、醫(yī)技、藥事、輸血管理 11 18 評審指標(biāo) 分值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé) 3 ① 有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會及輸血管理委員會等組織機(jī)構(gòu)，并有工作制度和職責(zé)要求 ② 各管理組織 定期召開工作會議，研究和部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作 ① 查醫(yī)院文件 ② 查會議記錄 ① 缺 1 個管理組織扣 1分； 1 個組織無工作制度和職責(zé)扣 ② 1 個組織未定期召開會議或無會議記錄扣 建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力 3 ① 有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案 ② 職能部門負(fù)責(zé)人熟悉應(yīng)急預(yù)案 查看相關(guān)資料 抽查相關(guān)部門負(fù)責(zé)人 2名 ① 未建立預(yù)警機(jī)制扣 1分 ② 1 名對預(yù)警機(jī)制不知曉扣 1分 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系 5 ① 建立醫(yī)療事故爭議接待、登記、調(diào)查、處理機(jī)制 ② 每起醫(yī)療事故爭議有登記記錄，有依法處理意見或結(jié)果 ① 查看相關(guān)資料 ,了解職能部門處理糾紛的及時性與 有效性 ② 查閱事故爭議的登記記錄 ① 無相關(guān)機(jī)制扣 3分 ② 無糾紛登記本和記錄扣 1 分； 1 起醫(yī)療事故爭議無調(diào)查、處理意見扣 分； 1 起醫(yī)療事故爭議不及時扣 1 分 8 19 評審指標(biāo) 分值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練 3 ① 根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求制定應(yīng)急預(yù)案 ② 進(jìn)行演練，并有記錄 ① 查看文件 ② 查看演練記錄 ① 無預(yù)案扣 2分 ② 無演練記錄扣 1分 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù) 3 ① 參與區(qū)域內(nèi)緊急醫(yī)療救援體系 ② 有承擔(dān)緊急醫(yī)療救援任務(wù)的組織機(jī)構(gòu)、人員分工和設(shè)備及藥品保障制度 查看文件及記錄 實地查看 ① 未參與救援體系扣 1分 ② 無文件或相關(guān)制度扣 2分 能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件 2 制定相關(guān)預(yù)案，相關(guān)人員在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院領(lǐng)導(dǎo)或職能部門負(fù)責(zé)人到場；院領(lǐng)導(dǎo)或職能部門負(fù)責(zé)人能及時提出處理意見 查看文件 現(xiàn)場演練 無預(yù)案扣 1分；其它 1處不符合要求扣 9 、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息 3 ① 有醫(yī)院信息管理組織 ， 能提供 管理與技術(shù)支持 ② 建立信息中心或中心機(jī)房，網(wǎng)絡(luò)布點及硬件滿足需要；資金投入能夠保障正常運(yùn)行 ③ 能隨時調(diào)閱醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效信息 ① 查信息管理相關(guān)文件 ② 現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)情況及財務(wù)報表 ③ 現(xiàn)場測試信息系統(tǒng) ① 未建立組織體系扣 1分 ② 網(wǎng) 絡(luò)建設(shè) 1處不能滿足需要扣 ③ 不能現(xiàn)場調(diào)閱有關(guān)信息扣 1分 20 評審指標(biāo) 分值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要 2 ① 醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及相關(guān)部門的信息輸入、輸出需要 ② 統(tǒng)計系統(tǒng)符合《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計規(guī)范》 查資料 ① 1 處不能滿足需要扣 ② 醫(yī)院的統(tǒng)計 系統(tǒng)不符合規(guī)定扣 1分 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享 2 ① 醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求 ② 醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)過程中要對臨床科室、醫(yī)技科室、管理部門的需求分析并對實際滿足程度進(jìn)行評價 ③ 通過網(wǎng)絡(luò)等形式實現(xiàn)信息共享，衛(wèi)生部門法定報表能實現(xiàn)網(wǎng)上直報。按月考核、考核結(jié)果與獎金掛鉤 查看文件、條例、財務(wù)收支帳目 ① 無制度扣 2分 ② 無考核條例扣 ；未按月考核扣 分； 未與獎金掛鉤扣 23 評審指標(biāo) 分值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價格 2 ① 醫(yī)院有專職或兼職物價管理員 ② 各項收費(fèi)符合國家、省物價政策 ① 查文件及實地查看 ② 抽查 20項收費(fèi)項目（門診、住院各 10項） ① 無物價管理員扣 ② 1 項收費(fèi)不符合規(guī)定扣 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 15 發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃 1 醫(yī)院拓展業(yè)務(wù)用房、擴(kuò)大床位、設(shè)置分院或其它分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并經(jīng)過衛(wèi)生行政部門和其它有關(guān)部門的審批 查審批文件 ① 1項設(shè)置不符合規(guī)劃扣 ② 1 項未經(jīng)過審批不得分 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要 1 ① 建筑布局合理，室內(nèi)采光、色彩設(shè)計等符合衛(wèi)生學(xué)、美學(xué)要求 ② 醫(yī)院掛號、門診、急診、劃價、收費(fèi)、檢驗、取藥、入院、出院的人、物的流向合理科學(xué)， ③ 標(biāo)識清楚，方便病人就診 現(xiàn)場查看 1項不符合要求扣 按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目 1 ① 實施基本建設(shè)項目有可行性論證和行政審批文件，需招投標(biāo)的項目按要求進(jìn)行招標(biāo) ② 房屋 維修 （萬元以上） 應(yīng)有維修計劃及預(yù) 、決算 資料 ③ 醫(yī)院中無危房 查閱資料 現(xiàn)場查看 ① 無行政審批文件或未按要求招投標(biāo)扣 1分 ② 無維修計劃及預(yù) 、決 算扣 ③ 有危房扣 1分 24 評審指標(biāo) 分值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo) 10 ①醫(yī)院有供各科使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定期進(jìn)行修訂 ②對職工進(jìn)行質(zhì)量和安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)≥ 95% ③職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容 ④對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核 ①查看資料 ②查培訓(xùn)記錄 ③現(xiàn)場考核 5 名職工對質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容知曉情況 ④現(xiàn)場抽考內(nèi)、外科各 2名醫(yī)師對“三基三嚴(yán)”的掌握情況（如徒手心肺復(fù)蘇、無菌技術(shù)、胸穿、腰穿、腹穿、 換藥等基本操作） ①無診療常規(guī)及操作常規(guī)扣 5分 ②培訓(xùn)率未達(dá)到 95%扣 1分 ,未達(dá) 90％扣 2分 ③ 1 名職工考核不合格扣1分 ④ 1 名醫(yī)師操作不合格扣2分 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量 3 ①能提供平均住院日、疾病治愈率、好轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、醫(yī)療事故爭議及醫(yī)療缺陷發(fā)生數(shù)等統(tǒng)計資料（統(tǒng)計口徑符合《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計規(guī)范》的要求），形成統(tǒng)計分析報告，定期對相關(guān)科室及職能部門進(jìn)行反饋 ②相關(guān)部門及科室制定針對性的整改措施 ①查看統(tǒng)計分析報告 及反饋意見記錄 ②查閱相關(guān)部門與科室的整改情況記錄 ①無統(tǒng)計分析報告及反饋意見記錄扣 2分 ②無整改記錄扣 1分 醫(yī)療技術(shù)管理 15 29 評審指標(biāo) 分 值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。 10%） 查閱衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種統(tǒng)計資料；抽查 1個專業(yè) 前 3 位住院病種 統(tǒng)計資料 1項超出范圍扣 1分 36 評審指標(biāo) 分 值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 15 依據(jù)工作 量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量 5 ①開設(shè) 12個以上固定專科門診，必設(shè)糖尿病、高血壓和感染性疾病門診 ②副主任醫(yī)師及以上人員出任普通門診醫(yī)師的比例≥ 20% ③?？崎T診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，各科每周 2天（每天≥ 4小時）以上有副高以上職稱的醫(yī)師坐診 ④ 2次門診仍未確診病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師復(fù)診或請相關(guān)科室會診或收治入院 實地查看 ①缺一個?？崎T診扣 1分 ②、③門診醫(yī)師 1處不符合要求扣 1分 ④發(fā)現(xiàn) 1例 3次門診未確診病人沒有請上級醫(yī)師 復(fù)診或請相應(yīng)科 室會診或收治入院扣 1分 醫(yī)療文書書寫規(guī)范 10 ①門診病歷及處方書寫符合 《湖北省病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》 、