【正文】 準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì) 5 合理評(píng)價(jià)診斷、治療的質(zhì)量，要求診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，檢查合理、適當(dāng)，治療規(guī)范、恰當(dāng)，藥物使用合理、安全，手術(shù)指征明確，手術(shù)方式正確，手術(shù)安全、有效 1 份病歷不符合要求扣 實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度 5 ①有手術(shù)分級(jí)管理制度 ②重大手術(shù)報(bào)告、審批制度 ③ 按手術(shù)權(quán)限開展各種手術(shù) ①查看資料 ②抽查重大手術(shù)的報(bào)告、審批記錄 ③ 抽查出院和運(yùn)行手術(shù)病歷各 5份 (其中包括重大手術(shù)病歷 ) ①無(wú)制度扣 5分 ② 1 例重大手術(shù)無(wú)報(bào)告、審批記錄扣 1分 ③ 未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)， 1例扣 1分 34 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度 10 術(shù)前討論制度的落實(shí)情況 ，重 點(diǎn)是：術(shù)前診斷 及時(shí)、合理， 手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉方式選擇 的科學(xué)性 ，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性等 抽查 10份平診出院病歷 1 份病歷 1 項(xiàng)不符合要求扣 1分 圍手術(shù)期管理措施到位 10 ①術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書等，手術(shù)查對(duì)無(wú)誤 ②術(shù)中：處理意外情況措施合理，術(shù)中改變術(shù)式及時(shí)告知患者家屬或 代理人 ，并簽署知情同意書 ③術(shù)后：術(shù)后觀察病情及時(shí)、嚴(yán)密，預(yù)防并發(fā)癥的措施科學(xué)，能及時(shí)處理并發(fā)癥 抽查 10 份運(yùn)行病歷 1 份病歷 1 項(xiàng)不符合要求扣 1分 麻醉安全管理 5 麻醉工作程序規(guī)范： ①麻醉工作程序：術(shù)前查房、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備、麻醉意外處理、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后隨訪 Ⅰ麻醉醫(yī)師術(shù)前查房 Ⅱ?qū)σ呻y、危重病人的麻醉進(jìn)行討論 ②規(guī)范術(shù)中與術(shù)后蘇醒過程的生命指征監(jiān)測(cè) ③制定并落實(shí)術(shù)后患者進(jìn)入 ICU、復(fù)蘇室的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及全程監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)與程序 抽查 10份病歷查看麻醉記錄和相關(guān)制度落實(shí)情況 1份不符合要求扣 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 2 無(wú)合并癥的擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤ 3天 統(tǒng)計(jì) 20份擇期手術(shù)出院病歷 術(shù) 前平均住院日超過標(biāo)準(zhǔn)扣 2分 35 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 10 根據(jù)診療常規(guī)，合理評(píng)價(jià)診斷、治療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容： ①臨床檢查和治療適宜（檢驗(yàn)、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等） ②手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)性檢查 ,向患者或代理人作說(shuō)明 ,征得同意并簽字 ③從檢查結(jié)果和診斷確定診療計(jì)劃 ,或進(jìn)行變更與調(diào)整診療計(jì)劃 ④有對(duì)檢查診斷結(jié)果的分析意見 抽查 10份運(yùn)行病歷 1 份病歷不符合 要求扣 1分 重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前 3 位住院病種 3 統(tǒng)計(jì)單病種和科室前 3 位病種的有關(guān)質(zhì)量指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例等質(zhì)量指標(biāo)均在衛(wèi)生行政部門公示單病種質(zhì)量指標(biāo)平均數(shù)的適宜范圍內(nèi)（177。急危重癥患者搶救成功率較高 5 ① 5分鐘內(nèi)搶救措施必須到位， 急診會(huì)診到位時(shí)間≤ 10 分鐘；醫(yī)護(hù)人員能進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇、洗胃等常規(guī)急救操作 ②統(tǒng)計(jì)搶救記錄：急、危、重癥患者搶救成功率≥ 80％ ①現(xiàn)場(chǎng)考核： 搶救措施到位時(shí)間；急會(huì)診到位時(shí)間 ②抽 2 名醫(yī)護(hù)人員對(duì) 急救知識(shí)和徒手心肺復(fù)蘇、洗胃等常規(guī)急救操作的掌握情況 ③ 統(tǒng)計(jì)搶救記錄情況 ①搶救措施到位時(shí)間時(shí)間超標(biāo)扣 1分 ； 急診會(huì)診到位時(shí)間超標(biāo)扣 1分 ② 1 人急救知識(shí)不知曉扣1分；操作不熟練扣 1分 ③搶救成功率低于標(biāo)準(zhǔn)扣 2分 39 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 5 急診留觀記錄應(yīng)按病歷書寫規(guī)范書寫 ①病程記錄每 24小時(shí)不得少于 2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄 ②危重病人 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見 ③交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)有病程記錄 ④被邀請(qǐng)急會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)有詳細(xì)的會(huì)診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄 ⑤診療過程及處置記錄及時(shí)準(zhǔn)確 ⑥重大特殊處置、用藥、輸血及對(duì)危重病情的處理應(yīng)及時(shí)記錄 ⑦病人留院觀察時(shí)離開，值班醫(yī)師應(yīng)記錄去向并囑患者不適隨診，并做好記錄 現(xiàn)場(chǎng)抽取急診留 觀病人的病歷，檢查相關(guān)內(nèi)容 1處不符合要求扣 1分 40 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。 平均住院日（≤ 7天） ①現(xiàn)場(chǎng)查看資料 ②現(xiàn)場(chǎng)抽查 5份運(yùn)行病歷 ③查看出院記錄并統(tǒng)計(jì)平均住院日 ①未制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與制度不得分 ② 1 份病歷不符合要求扣1分 ③平均住院日超過 7天扣1分 42 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 5 規(guī)范書寫病歷，診療方案正確、合理，醫(yī)師 查房、有有創(chuàng)操作的知情同意書和經(jīng)過記錄 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)病人數(shù)抽查 10份運(yùn)行病歷 1處不符合要求扣 1分 設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要 5 基本設(shè)備齊備， 配置 心電血氧監(jiān)護(hù)儀 ≥ 1臺(tái)/床、呼吸機(jī)、 心電圖機(jī)、除顫儀、 輸液泵、吸引設(shè)備等； 院內(nèi)能 及時(shí) 提供移動(dòng)式 X 光機(jī)、床邊超聲診斷裝置； 供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率 100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整 實(shí)地查看： ① 各類儀器設(shè)備的配置情況 ② 查閱維修保養(yǎng)等記 錄 ① 少 1類設(shè)備扣 1分 ② 完好率下降 5%扣 傳染病管理考核內(nèi)容 25 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。搶救室內(nèi)必備心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、洗胃機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)、氣管插管設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸囊、有創(chuàng)呼吸機(jī)，血?dú)夥治鰞x等 各類設(shè)備 的 應(yīng)急調(diào)配預(yù)案 ②常用搶救器械、無(wú)菌包齊全（必備氣管切開包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、導(dǎo)尿包、靜 脈置管包、開胸包、開腹包等），洗胃盤、吸痰盤、輸氧盤在有效期內(nèi)使用 ③醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率 100%） ④醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備 ① 現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)搶救設(shè)備數(shù)量及是否完好、急救設(shè)備、藥品的交接班記錄、設(shè)備的維修保養(yǎng)記錄、是否定位放置、設(shè)備的調(diào)配方案 ② 現(xiàn)場(chǎng)查看各種無(wú)菌包及治療盤的使用情況 ③ 現(xiàn)場(chǎng)查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況 ④ 現(xiàn)場(chǎng)考核 2 名醫(yī)護(hù)人員操作急救設(shè)備的情況 ①少 1類設(shè)備扣 1分； 無(wú)急救 設(shè)備、藥品的交接班記錄各扣 分；無(wú)維修保養(yǎng)記錄扣 分；無(wú)調(diào)配方案扣 1 分；未定位放置扣 1 分 ② 1 項(xiàng)不合格扣 分 ③ 1 項(xiàng)不合格扣 分 ④ 1 名醫(yī)護(hù)人員不能熟練運(yùn)用急救設(shè)備扣 1分 重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 20 41 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作 5 ① 根據(jù)醫(yī)院功能和執(zhí)業(yè)許可證登記的臨床科室專業(yè)設(shè)置范圍， 至少設(shè)置內(nèi)、外科 2個(gè)急診專業(yè)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展 3 ①有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員 ②有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施 ③有 新技術(shù)開展中的評(píng) 估制度、中止制度以及重新開展該技術(shù)的制度 ①查看資格證書、職稱證書與培訓(xùn)證明，審核專業(yè)技術(shù)人員的實(shí)際技術(shù)能力是否達(dá)到要求 ②查看設(shè)備配置和設(shè)施情況 ③查閱相關(guān)資料 1項(xiàng)不符合要求扣 1分 30 評(píng)審指標(biāo) 分 值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅? 2 ① 有評(píng)價(jià)指標(biāo)和定期評(píng)價(jià) 記錄 ② 針對(duì)開展新技術(shù)過程中出現(xiàn)的問題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施 查看 1 項(xiàng)新技術(shù)開展的工作記錄 ① 無(wú)評(píng)價(jià)指標(biāo)和無(wú)評(píng)價(jià)記錄扣 1分 ② 無(wú)改進(jìn)措施扣 1分 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查 2 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)建檔案率達(dá) 100% 查看技術(shù)檔案 1 項(xiàng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未建立檔案扣 2分 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。建立健全并落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可 2 ① 大型設(shè)備（ 100萬(wàn)元以上）采購(gòu)要進(jìn)行可行性論證 ② 配置 甲、乙類品目的大型醫(yī)用 設(shè)備應(yīng)有衛(wèi)生行政部門的批復(fù)文件 ① 查可行性報(bào)告 ② 查閱大型設(shè)備的行政許可批文 ① 無(wú)可行報(bào)告扣 1分 ② 1 件甲、乙類設(shè)備未按規(guī)定取得行政許可扣 2分 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài) 1 ① 制定醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)維護(hù)與更新相關(guān)制度 ② 定期保養(yǎng)和維修；萬(wàn)元以上設(shè)備有檔案；設(shè)備運(yùn)行狀況完好 ① 查閱文件 ② 查閱檔案資料，現(xiàn)場(chǎng)查看 5件萬(wàn)元以上設(shè)備，檢查是否處于完好狀態(tài)及有無(wú)維護(hù)記錄 ① 無(wú)制度扣 ② 無(wú)相關(guān)記錄扣 ；未建立設(shè)備檔案扣 分。 查文件 查原始資料 現(xiàn)場(chǎng)查看并測(cè)試信息共享能力 ① 不符合要求扣 1分 ② 無(wú)分析或無(wú)評(píng)價(jià)扣 分 ③ 不能實(shí)現(xiàn)信息共享或法定報(bào)表實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上直報(bào)扣 信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全 2 ① 有信息管理的規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急方案和管理日志，包括數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)、用戶權(quán)限控制、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)、故障排除等內(nèi)容 ② 信息管理部門有保障信息真實(shí)性、準(zhǔn)確性、安全性、保密性的檢查記錄，對(duì)存在問 題有分析和整改措施 查文件 查工作記錄 1處不符合要求扣 15 21 評(píng)審指標(biāo) 分值 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。院領(lǐng)導(dǎo)分工明確 ② 醫(yī)療、護(hù)理、門診、院感、傳染病、財(cái)務(wù)、審計(jì)、信息、人 事 、后勤保障、科教、統(tǒng)計(jì)、設(shè)備科、工會(huì)、共青團(tuán)、紀(jì)檢、監(jiān)察 等部門，有明確職責(zé)及分工，職能部門獨(dú)立或合并設(shè)置 ③ 行政人員占職工人數(shù)的比例≤ 10% 實(shí)地查看人事任免文件和人事統(tǒng)計(jì)資料 查閱相關(guān)資料 ① 醫(yī)院管理組織不健全扣 ；未成立職代會(huì)扣 ；未對(duì)重大事件實(shí)現(xiàn)民主決策和未實(shí)行院務(wù)公開扣 ；院領(lǐng)導(dǎo)無(wú)明確分工扣 ② 缺 1 個(gè)職能部門扣 分 ③ 超出比例 1%扣 ． 2醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī) 院管理工作。 內(nèi)科、 外科床位相加≥醫(yī)院總床位數(shù) 55% ② 在執(zhí)業(yè)許可證規(guī)定診療科目?jī)?nèi)，臨床科室有12 個(gè)以上一級(jí)科目，其中： 醫(yī)院內(nèi)科有 4 個(gè)以上二級(jí)科目，外科有 3 個(gè)以上二級(jí)科目 ；婦產(chǎn)科設(shè)有婦科和產(chǎn)科；設(shè)有兒科。醫(yī)師、護(hù)士在法定時(shí)限內(nèi)辦理變更、注銷等執(zhí)業(yè)手續(xù) ① 查看文件 ② 查看人事名冊(cè)、隨機(jī)抽查至少 20 名醫(yī) 護(hù)人員 ① 1 個(gè)診療科目與核準(zhǔn)文件不符合扣 1 分 ② 使用 1 名非衛(wèi)生技術(shù)人員扣 1 分 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè) 3 ① 醫(yī)院制定各專業(yè)技術(shù)崗位任職的準(zhǔn)入規(guī)定 ② 專業(yè)技術(shù)人員無(wú)超范圍執(zhí)