【導(dǎo)讀】內(nèi)容介紹,培訓(xùn)目標(biāo)及學(xué)習(xí)重點。結(jié)果,包括反饋及實施。讓使用者在應(yīng)用中獲得實際經(jīng)驗。能解釋因果樹法是用來干什么的。明白因果樹是許多可行的調(diào)查方法之一。在事故調(diào)查時運用因果樹時，能列出程序的主要。能將因果樹法應(yīng)用于一個簡單的事故模型。在BOC事故調(diào)查時能使用因果樹。系統(tǒng)法和邏輯法并用，來整理和恢復(fù)事件真相。有助于發(fā)現(xiàn)直接和基本起因，有助于制定有效的防范措施。BOC員工，承包商或參觀者的傷亡或預(yù)計的傷。爆炸，火災(zāi)，或事故造成的設(shè)備重大損壞.BOC車輛事故，包括人員傷亡或永久喪失勞力。有毒的，可燃的和低溫液體或氣體釋放造成的對。環(huán)境的重大污染。超過一百萬英鎊的財產(chǎn)損失或商務(wù)中斷。重大事故涉及的BOC集團(tuán)，個人和產(chǎn)品所引起的。到BOC集團(tuán)損失控制行政部門的認(rèn)可.使用因果樹程序整理事實，找出缺口，聯(lián)系因果。最有效的防止事故再發(fā)生的辦法是減少基本原因。對重大事故的調(diào)查得到高級管理層同意。知道調(diào)查何時及何物。成立一支專門的隊伍進(jìn)行調(diào)查。

　　

【正文】 估 ? 重 載 及 固 定 不 好 ? 對 拖 車 安 全 裝 載 規(guī) 定 缺 乏 或 不 完 善 ? 沒 有 風(fēng) 險 評 估 及 控 制 ? 上 班 ? 這 是 不 可 避 免 正 常 的 （ 合 理 的 〕 行 為 . 然 而， 是 否 有 關(guān) 于 安 全 使 用 個 人 交 通 工 具 的 規(guī) 定 ? ? 濕 地 ? 天 氣 條 件 是 經(jīng) 常 變 化 的 . 然 而，司 機(jī) 和 騎 車 人 根 據(jù) 實 際 情 況 控 制 安 全 速 度 了 嗎 ? 路 面 狀 況 較 好 并 適 合 氣 候 的 經(jīng) 常 變 化 嗎 ? BOC Causal Tree training Slide 48 學(xué) 習(xí) 目 標(biāo) 培 訓(xùn) 后， 你 將 : ? 能 解 釋 因 果 樹 法 是 用 來 干 什 么 的。 ? 知 道 在 BOC 內(nèi) 部 何 時 使 用 因 果 樹。 ? 明 白 因 果 樹 是 許 多 可 行 的 調(diào) 查 方 法 之 一。 ? 在 事 故 調(diào) 查 運 用 因 果 樹 時 能 列 出 程 序 的 主 要 步 驟，并 敘 述 出 與 這 些 步 驟 相 關(guān) 聯(lián) 的 要 點。 ? 能 將 因 果 樹 法 應(yīng) 用 于 一 簡 單 事 故 模 型。 ? BOC 事 故 調(diào) 查 中 能 應(yīng) 用 因 果 樹 方 法 。 BOC Causal Tree training Slide 49 案 例 學(xué) 習(xí) 的 重 點 ? 應(yīng) 用 因 果 樹 方 法 于 重 大 事 故。 ? 為 獲 得 與 事 故 相 關(guān) 的 一 些 結(jié) 果， 要 注 重 : ? 收 集 真 實 情 況。 ? 把 事 件 和 環(huán) 境 聯(lián) 系 起 來。 ? 找 出 基 本 起 因。 ? 采 取 適 當(dāng) 的 防 范 措 施。 ? 在 你 的 工 作 中 能 夠 應(yīng) 用 因 果 樹 分 析 事 故 BOC Causal Tree training Slide 50 案 例 學(xué) 習(xí) 1 鋼 瓶 事 故 導(dǎo) 致 員 工 死 亡 ? 某 公 司 員 工 在 氧 氣 瓶 充 裝 事 故 中 死 亡。 ? 該 事 故 發(fā) 生 在 1996 年 12 月 26 日 . 氧 氣 充 裝 工 用 一 移 動 液 罐 通 過 匯 流 排 充 裝 鋼 瓶。 當(dāng) 他 關(guān) 閉 鋼 瓶 閥 門 時 發(fā) 生 爆 炸， 該 人 當(dāng) 場 身 亡。 BOC Causal Tree training Slide 51 案 例 學(xué) 習(xí) 1 鋼 瓶 事 故 導(dǎo) 致 員 工 死 亡 (2) 鋼 瓶 灌 充 匯 流 排 ( 灌 充 壓 力 － 150 bar ) 通 大 氣 通 大 氣 氧 氣 從 移 動 裝 置 來 安 全 閥 BOC Causal Tree training Slide 52 案 例 學(xué) 習(xí) 2 卡 車 事 故 導(dǎo) 致 司 機(jī) 死 亡 (1) ? 某 鋼 瓶 送 貨 司 機(jī) 由 于 他 所 駕 駛 的 車 輛 沖 撞 路 基 ， 導(dǎo) 致 翻 車 擠 壞 駕 駛 室 受 傷 致 死 . 助 手 受 傷 已 康 復(fù)。 車 輛 損 壞 無 法 修 復(fù)。 ? 該 事 故 發(fā) 生 在 1995 年 9 月 4 日 . 一 裝 載 鋼 瓶 的 卡 車 在 一 陡 坡 底 部 的 T 型 交 叉 路 口 無 法 停 下 來 . 卡 車 通 過 路 口 時 沖 出 路 面 并 越 過 路 基 . 卡 車 騰 空 而 起 后 撞 擊 一 棵 樹 , 并 在 樹 后 留 下 一 條 40 米 長 直 至 停 下 來 的 拖 痕 . 駕 駛 室 被 擠 爛 . 司 機(jī) 和 他 的 助 手 被 送 進(jìn) 醫(yī) 院 ， 在 院 中 司 機(jī) 因 傷 致 死 . 助 手 以 后 康 復(fù) . BOC Causal Tree training Slide 53 案 例 學(xué) 習(xí) 2 卡 車 事 故 導(dǎo) 致 司 機(jī) 死 亡 (2) 路 況 圖 業(yè) 主 的 復(fù) 印 件 案 例 學(xué) 習(xí) 3 污 染 河 流 被 起 訴 ? 某 公 司 由 于 污 染 物 流 入 緊 挨 工 廠 的 河 流 ， 導(dǎo) 致 魚 類 死 亡 而 被 起 訴 . ? 該 事 件 發(fā) 生 在 1996 年 1 月 . 一 個 輸 水 泵 的 彈 性 接 頭 壞 了 , 水 流 入 了 現(xiàn) 場 的 排 水 溝 . 該 水 是 用 來 沖 洗 某 流 程 熔 煉 爐 中 廢 氣 的 . 該 污 染 物 含 有 氰 化 物 . 現(xiàn) 場 排 水 與 流 程 水 管 相 連 排 入 河 中 . 大 約 35 條 魚 被 毒 死 . 結(jié) 果 該 公 司 及 一 公 司 職 員 受 到 重 罰 。 BOC Causal Tree training Slide 55 案 例 學(xué) 習(xí) 3 污 染 河 流 被 起 訴 (2) Ri v e rS e aY a r dd r a i nF u r n a c e C o o l i n gW a t e r S y s t e mT i pD e a d f i s h f o u n d i nt h i s a r e aR u p t u r e dB e l l o w sP u m p i n gS t a t i o nP u m pH o u s eU n d e r g r o u n dC a t c h m e n t T a n kM a n u a l l y O p e r a t e d P u m pO v e r f l o w t oY a r dS e t t l i n g T a n kF u r n a c e G a s S c r u b b e rS y s t e mH o l d i n gT a n k sA DCBI n t e r c o n n e c t i o nS o l i d s r e m o v e d f o ri n c i n e r a t i o nT o s e w e r s y s t e mF l o o r d r a i n sBOC Causal Tree training Slide 5