十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度-資料下載頁(yè)
2025-04-01 23:52本頁(yè)面
【正文】 患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?！ ⌒氯朐夯颊?，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄?！ 「鞣N化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中?！ ∷?、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印?！ ×⒁罁?jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制?！ ∈?、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水，要求內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整?！ ∈褂靡?guī)范的漢字。數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字。藥名可用中文、拉丁、英文書(shū)寫(xiě)。度量衡單位采用國(guó)家法定計(jì)量單位。病歷書(shū)寫(xiě)不能刪改、剪貼、挖補(bǔ)，個(gè)別錯(cuò)字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯(cuò)別字上。上級(jí)醫(yī)師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁(yè)修改3處以上需要重新書(shū)寫(xiě)?！ ∑胀ú∪?4小時(shí)以內(nèi)完成入院病歷、危重病人6小時(shí)以內(nèi)完成。首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成。病程記錄一般1次/2～3天，入院及術(shù)后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情變化隨時(shí)記錄，慢性病人可以1次/周，階段小節(jié)1次/月?！ ∪朐呵?天有三級(jí)醫(yī)師查房記錄：新入院的普通病人48小時(shí)以內(nèi)有主治醫(yī)師以上查房并記錄，72小時(shí)以內(nèi)有副主任醫(yī)師以上查房并記錄?！ ∈中g(shù)前有主治醫(yī)師以上查房記錄或討論記錄?！ ∫呻y危重病人有討論記錄，重大手術(shù)有術(shù)前討論記錄?！ ？撇∪艘修D(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，并及時(shí)完成?！ ÷鋵?shí)簽字制度：凡是需行手術(shù)、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫(xiě)知情同意書(shū)。 1凡診療操作，術(shù)前術(shù)后有操作人員的記錄?！ ?輔助檢查報(bào)告單24小時(shí)以內(nèi)要貼回病歷，張貼單的楣欄要填寫(xiě)完整。 十三、臨床用血審核制度 臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血?！ ⊙獛?kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站(庫(kù))名稱和許可證標(biāo)記的血液。 各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源?！ ☆A(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一天送血庫(kù)(急癥例外)?！ ⊙獛?kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤?！ ⊙獛?kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。 凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化?！ ⊙獛?kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出?！ ∪⊙o(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)?！ ∪绻斞霈F(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因?！ ?血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量，庫(kù)存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷(xiāo)毀。 26 / 26
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1