【正文】 詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。病歷書寫基本規(guī)范（單列）臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。五、臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診用血除外）。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務部或片區(qū)院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)部處審批，時間外報總值班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務部或總值班簽名，醫(yī)務部及總值班備案。七、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 1．核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；2．核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； 4．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定； 5．如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； 6．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7．必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務部備案。十一、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。第四篇：十三項核心制度十三項核心制度首診負責制度 ?三級醫(yī)師查房制度 ?疑難病例討論制度 ?會診制度危重病人搶救管理制度手術(shù)及有創(chuàng)操作分級與分類管理制度 ?術(shù)前討論制度 ?死亡病歷討論制度 ?分級護理制度 ?查對制度1病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ?1交接班制度1臨床用血及審核制度首診負責制度一、門診部首診負責制度為了提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)我院的實際情況，特制定門診首診負責制細則。本細則適用于固定在門診工作的各科醫(yī)師及所有輪門診的病房醫(yī)師。凡是來我院就診的患者，首次接診的醫(yī)師不得拒絕或推諉，要進行認真的診治與詳細的門診病歷書寫。不允許不寫病歷只開檢查單的現(xiàn)象出現(xiàn)。在首診檢查中，確認不屬本專業(yè)疾病，能處理者應先給病人處理，若處理有困難時，由導診護士或醫(yī)生本人親自陪病人到相關(guān)專業(yè)就診。凡疾病涉及兩個科室以上時，首診醫(yī)師應請相關(guān)科室會診。相關(guān)科室醫(yī)生應積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時間。疑難病或患者就診23次還不能明確診斷時，科內(nèi)要進行會診，或收入病房確診治療。凡需導尿、洗腸的病人，由首診科室協(xié)助病人解決，不得借故推諉病人。凡肛門、前列腺疾患，由于專業(yè)性較強，首診醫(yī)生應介紹病人到肛腸、泌尿科治療。需碎石的結(jié)石病人，按照96醫(yī)字015號文件執(zhí)行。二、急診首診負責制度預檢掛號就診者，應診醫(yī)師必須認真詢問病史，仔細進行體格檢查，尤其應注意生命體征的變化。認真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫(yī)師應簽名各蓋章，以示負責。醫(yī)生如認為非該科范圍疾病時也應在完成上述兩點的前提下，再考慮聯(lián)系相關(guān)科室會診事宜，會診經(jīng)過必須書面記錄。首診醫(yī)生必須負責到應診者診斷、治療的最終落實，尤其不該貽誤急救。為保證首診負責制的實施，凡遇醫(yī)院設備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應及時向醫(yī)務科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救治的時間。三級醫(yī)師查房制度為確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高和患者的醫(yī)療安全，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生率，三級醫(yī)師查房制度是一項較為重要的管理制度，如何落實三級醫(yī)師查房制度，醫(yī)療工作中認真履行三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責，是科主任在科室管工作中的一項重要管理職能。一、三級醫(yī)師查房職責（一）主任（副主任）醫(yī)師查房的職責對重點病例進行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴格技術(shù)把關(guān)，進行醫(yī)療技術(shù)考核?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術(shù)。督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法，采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。按照住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。通過查房進行臨床教學、技術(shù)指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房的職責對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應請示科主任）。在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術(shù)指導和技術(shù)考核。加強本組醫(yī)療服務過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療安全防范。實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務有關(guān)告知的職責。（三）住院醫(yī)師查房的職責對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑。在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應醫(yī)療措施。通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。實施醫(yī)療服務過程有關(guān)要求的審核職能。實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準則管理職能。通過技術(shù)指導、“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。（二）查房頻次主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人48小時內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查； 主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房每天至少1次。住院醫(yī)師（主管醫(yī)師）查房每天至少2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房?？浦魅慰砂才攀痉缎源蟛榉?，示范性大查房的頻次，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務部。（三）查房參加人員科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療組組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。全院示范性查房（含會診），由業(yè)務院長、醫(yī)務科確定參加范圍。（四）查房紀律和注意事項三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。主任（副主任）醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進修醫(yī)師→實習生。（2）查房站立位置：（3）按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于振動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。（5）參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。（6）查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。（五）查房程序和標準 l、主任（副主任）醫(yī)師查房應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求：（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量 問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示進行解答。（4）講：結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求。①結(jié)合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。主治醫(yī)師（醫(yī)療組組長）查房按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求：（1）驗：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。（3）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示進行解答。（4）講：結(jié)合病例進行針對性的學術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級醫(yī)師查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求：（l）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括