職工醫(yī)療保險政策問答(doc19)-保險綜合-資料下載頁
2025-08-05 17:54本頁面
【導讀】大處方、人情方、濫檢查、亂收費，一些職工缺乏節(jié)約醫(yī)療費的意識，另外，許多效益差的企業(yè)職工基本醫(yī)療待遇得不到保障，引發(fā)大。的基本思路，是“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結(jié)合”。戶相結(jié)合，建立醫(yī)、患、保三方面制約機制。職工工資收入高于當?shù)芈毠て骄べY的300％，以當?shù)芈毠?。由用人單位代扣并全部計入其帳戶。三是考慮到退休退職人員在以前的工作期間，已經(jīng)為社會作出。有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療費負擔較重。退職人員劃入個人帳戶的金額和個人負擔醫(yī)療費用的比例給予照顧。最高支付限額以上部分醫(yī)療。以上部分醫(yī)療費用，通過重大疾病醫(yī)療補助辦法解決。例為上述比例的80％。因轉(zhuǎn)院或規(guī)定病種門診在兩家以上醫(yī)。療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，其起付標準按發(fā)生額大的醫(yī)療機構(gòu)確定。家有關規(guī)定計息。參保人員調(diào)動時，個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移；參保人員死。亡后，個人帳戶余額可按規(guī)定繼承。
【正文】 未確診的疑難病癥患者，確需轉(zhuǎn)市內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)診治的，由原診治的定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)療保險工作的部門同意（蓋章），可轉(zhuǎn)入本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)診治。 （ 2）經(jīng)本市定點的三級及相應醫(yī)療機構(gòu)多次檢查會診仍未確診或已確診而本市無治療條件的疑難病癥患者，需轉(zhuǎn)省外（只限上海、北京）醫(yī)療機構(gòu)診治的，由定點的三級及相應醫(yī)療機構(gòu)填寫會診病歷，簽署轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診意見，經(jīng)參保人員所在單位同意并報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準后，方可轉(zhuǎn)省外有關醫(yī) 療機構(gòu)診治。 (大量管理資料下載 ) （ 3）因急癥在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，須在三日內(nèi)（遇節(jié)假日順延）持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。 2本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費用報銷有何規(guī)定？ 經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用（包括首家診漢定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用）可連續(xù)計算。起付標準按發(fā)生費用較大的醫(yī)療機構(gòu)確定，撥付比例按診治的醫(yī)療機構(gòu)分別計算。但轉(zhuǎn)院后的跨年度住院醫(yī)療費，除可與上次住院醫(yī)療費全并計算一個起付標準外，均按第二年度出院的有關規(guī)定辦理。 2異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費用報銷有何規(guī)定？ 參保 人員因病經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)省外（上海、北京）有關定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保人員和用人單位墊付，就醫(yī)終結(jié)后，持《杭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院治療審批表》、醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療費用明細清單和病歷等醫(yī)療文書（復印件），到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報手續(xù)，其符合規(guī)定的全部醫(yī)療費用，先由個人自理10％后，再按《暫行規(guī)定》第三十條至三十六條中三級及相應醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的有關規(guī)定報銷。 不符合轉(zhuǎn)外地治療條件，或未經(jīng)批準擅自去外地治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費等一切費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。 2什么是規(guī)定病種？ 規(guī)定病種 是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析和列入診療項目的器官移植后抗排異治療。 (大量管理資料下載 ) 2由用人單位建立個人帳戶的參保人員普通門診醫(yī)療費和統(tǒng)籌基金支付的起付標準以下部分醫(yī)療費報銷有何規(guī)定？ 參保人員普通門診醫(yī)療費和統(tǒng)籌基金支付的起付標準以下部分醫(yī)療費，先由個人墊付后，回單位報銷。報銷方法：先從其個人帳戶中支付，個人當年帳戶不足支付時，由用人單位和個人共同負擔。在職職工個人負擔 20％左右，超過 30％的須經(jīng)職代會討論通過；退休退職人員個人負擔 15％左右，超過 20％的須經(jīng)職代會討論 通過；建國前參加革命工作的老工人個人負擔 5％左右，確有困難的，由用人單位給予解決。 2參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院是否要繳押金？ 定點醫(yī)療機構(gòu)在接收參保人員住院時，可適當收取醫(yī)療費用預收款。預收款總額原則上應為預計醫(yī)療費總額減去統(tǒng)籌基金可能撥付額后的余額部分；不屬于基本醫(yī)療保險開支范圍的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)另行收取。 2我市使用“甲類目錄”與“乙類目錄”藥品有何規(guī)定？ 按照我市《暫行規(guī)定》和《用藥管理暫行辦法》的規(guī)定，參保人員使用“甲類目錄”藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用“乙類目錄” 藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員自理 5％后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 2哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍？ (大量管理資料下載 ) （ 1） 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品； （ 2） 部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類； （ 3） 用中藥材和中藥飲片泡制的種類酒制劑； （ 4） 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑； （ 5） 血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）； （ 6） 勞動和社會保障部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。 2參保人員就醫(yī)時用 藥量有何規(guī)定？ 定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員就醫(yī)用藥應選擇療效好、價格合理的藥品，并根據(jù)病情按以下原則掌握藥量：門診急性病一般不超過三天量；慢性病一般不超過七天量；癌癥、肺結(jié)核、糖尿病、精神病、高血壓、肝炎不超過一個月量，住院患者出院帶藥一般不超過 15 天量。 哪些醫(yī)療服務設施費用基本醫(yī)療保險基金不予支付？ 按照國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用主要包括： （ 1） 就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費； （ 2） 空調(diào)費（指不包含在住院床位費內(nèi)，單獨收取的空調(diào)費）、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費 、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、微波爐費及損壞公物賠償費； （ 3） 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費； （ 4） 膳食費（含藥膳）； （ 5） 文娛活動費、書刊報紙費以及其他特需生活服務費用。 (大量管理資料下載 ) 3參保人員違反醫(yī)療保險規(guī)定怎么辦？ 參保人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)除向直接責任人追回所發(fā)生的費用外，根據(jù)情節(jié)輕重，給予批評教育，直至停止享受基本醫(yī)療保險待遇。 （ 1）將本人的基本醫(yī)療保險證、卡和《專用病歷》轉(zhuǎn)借他人使用的。 （ 2）用他人的基本醫(yī)療保險證、卡和《專用病歷》冒名就診的； （ 3） 私自涂改醫(yī)療文書、單據(jù)和有關憑證，虛報冒領的。
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