【文章內容簡介】 分級防護的原則，確保醫(yī)護人員的職業(yè)安全。 基本防護：適用于在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門 (急 )診以外普通 門診從事診療工作的醫(yī) 、 護 、 技人員。 防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護要求：按照標準預防的原則。 加強防護：使用于進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視 污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī) 、 護 、 技工作人員； 傳染病流行期間的發(fā)熱門診。著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度 ，使用以下防護用品：隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。 嚴密防護：使用于進行有創(chuàng)操作 時， 如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。 十一、病房醫(yī)院感染管理制度 建立健全本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責。 加強醫(yī)院感染管理知識培訓，醫(yī)務人員每年參加培訓的時間不少于 6 小時， 并建立培訓記錄 。 16 各病區(qū)應根據需要設置足夠的流動水洗手設施，水龍頭開關為非手觸式，洗手液、速干手消毒劑、干手紙巾等配置齊全。 病室定時開窗通氣，保持環(huán)境整潔，空氣清新 ， 各病室內門窗、桌、椅、床、柜等保持清潔、無塵，各種裝備、儀器表面，應每日清潔或消毒，遇污染時隨時消毒 。 病人安置原則：感染病人與非感染病人分開，同類 感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置并采取相應的隔離消毒措施。對已確診的傳染病人 應立即 轉科或轉院隔離治療，在未轉出之前，必須采取相應的隔離措施。 嚴格遵守消毒 隔離、無菌操作技術規(guī)范。診療過程中 凡 進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。 無菌物品在 有效期內使用，一次性醫(yī)療用品嚴禁重復使用。 工作人員應重視職業(yè)衛(wèi)生防護，診療、護理操作過程中按規(guī)定要求戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防水圍裙等； 診療不同病人前后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手套，脫手套后應洗手。 嚴格按照 醫(yī)院感染病例登記報告制度 的要求報告醫(yī)院感染病例，并及時采取相應的控制措施，避免發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)。 加強使用中消毒劑、滅菌劑效果監(jiān)測，重點科室根據相關規(guī)定進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。 嚴格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理應用抗菌藥物。 1 嚴格按照《醫(yī)療廢物管理 辦法 》要求進行醫(yī)療廢物的分類、收集和運送。交接登記內容完善、資料保存齊全。 1 加強對陪護人員 進行 醫(yī)院感染防控知識的衛(wèi)生宣教。 十二、多 重耐藥菌感染消毒隔離制度 多重耐藥菌（ MDRO），主要是指對臨床使用的一類或多類抗菌藥物同時出現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬古 17 霉素腸球菌（ VRE）、產超廣譜 β 內酰胺酶（ ESBLs）的細菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（ CRE）如產 NDM1 和產 KPC 的細菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（ CRAB）、多重耐藥 /泛耐藥銅綠假單胞菌（ MDR/PDRPA）和艱難梭菌（ CD）等。 對耐藥菌感染采取的消毒隔離措施如下 。 盡量 對多重耐藥菌感染患者和定植者實施單間隔離，也可將同類多重 耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時 可行 床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間 。 設置隔離病房時，隔離房間應粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。 盡量限制探視人群，并囑探視者嚴格洗手或手消毒 。 進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務人員以及家屬。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他 患者 ，多重耐藥菌感染 者 安排在最后。 盡量減少與感染者或定植者接觸的醫(yī)務人員數量。每班 次 診療 護理患 者 的醫(yī)生、護士 相對固定 ，所有診療盡可能由他們完成， 包括標本的采集。 醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循《 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 。 在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。 預計與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。 對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒。 進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完 成后用消毒劑進行擦拭。 該病人如去其他部門檢查，應有 醫(yī)務 人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預防措施，用 后的器械設備 清潔消毒 。 病房物體表面、環(huán)境和醫(yī)療器械應每天進行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布 專用， 使用 后 必須 浸泡、 消毒 、晾干備用。 18 1感染者或攜帶者應隔離至連續(xù) 3 個標本（每次間隔 24 小時）培養(yǎng)均陰 性 后 方可解除隔離，并對 病室進行終末消毒 。 十三、 細菌耐藥監(jiān)測及預警機制 根據《 2021 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》規(guī)定 ,接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于 30%。 為提高標本送檢率，住院患者接受抗菌藥物治療前盡量留取標本，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物 ,減少經驗性使用抗菌藥物。 定期分析、報告細菌耐藥情況。微生物實驗室應不斷提高病原學診斷水平，對送檢標本及時檢測，發(fā)現多重耐藥菌或特殊感染菌及時通知感染管理科和相關的臨床科室。感染管理科結合微生物室檢測結果，每季度對我院送檢標本細菌檢出情況及細菌耐藥情況統(tǒng)計分析，對監(jiān)測結果進行信息反饋。 定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測。藥劑科加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，統(tǒng)計我院臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，每季度列 出 DDD 頻數排名前十位的抗菌藥物，抗菌藥物使用強度力爭控制在 40DDD 以下。 建立預警機制?？咕幬锱R床合理應用管理委員會根據全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果，結合我院每季度耐藥監(jiān)測及抗菌藥物使用情況，采取相應的干預措施： （ 1）對主要目標細菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報醫(yī)務人員。 （ 2）對主要目標細菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。 （ 3）對主要目標細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。 （ 4）對主要目標細菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應暫停針對 此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。 十四、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須有供應科統(tǒng) 一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品 禁止重復 使用。 醫(yī)院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應 19 用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。 醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品 必須三證齊全， 即 《醫(yī)療器械生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》 、 《醫(yī)療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。 在采購一 次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收， 訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相一 致， 查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。 設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放到臨床使用。 臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現包裝標識不符合標準，包裝有破損、 超 過 有 效期和產品有不潔等不得使用；若使用中發(fā)生 熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫(yī)院感染管理科。 如發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用， 并及時報告相關監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 使用后的一次性無菌醫(yī)療用品屬醫(yī)療廢物 ， 由濰坊市醫(yī)療廢物處置中心統(tǒng)一處理。 對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。 十五、消毒藥械管理制度 醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。 醫(yī)院感染管理科按照國家有關規(guī)定， 對全院擬購入消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械購入 、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。 醫(yī)院感染管理科負責對 消毒、滅菌藥械使用 效果進行抽查，對存在的問題 20 及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。 采購部門應根 據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。 建立 消毒、滅菌藥械的采購和出入 庫登記制度，由專人負責。 消毒器械的使用要建立使 用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗。 使用部門應嚴格按照消毒、 滅菌藥械 的使用范圍、方法、注意事項 ， 掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現問題及時報告醫(yī)院感染管理科。 各臨床科室禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅 菌藥械 。 一 次性使用的醫(yī)療器械或用品，嚴禁重復使用。 十六、外來器械消毒管理制度 除急診外，外來租借手術器械需在我院手術中使用，必須送我院消毒供應中心清洗、 消毒 滅菌 后方能使用，手術室、手術醫(yī)生、手術護士不得使用未經我院消毒供應中心清洗、 消毒 滅菌的手術器械。 需要使用外來租借器械的手術科室必須提前一天開好手術通知單，并通知相關器械公司，器械公司人員應于手術前一天下午三點前將手術所需器械送到消毒供應中心。 消毒供應中心、手術室、供應科與器械公司方共同清點核對器械相關信息無誤后，共同在“外來醫(yī)療器械及植入物清點簽收單”上簽名。核對信息包括：手術名稱、手術患者姓名、器械名稱和數量、植入物種類、規(guī)格、數量。 手術所需器械必須按我院消毒供應中心管理程序進行清洗、打包、 滅菌處理。包裝時應注明器材的使用科室、使用時間、使用者姓名、手術名稱等，以便手術室、消毒供應中心責任護士核對。 器械滅菌后由消毒供應中心護士直接從潔凈通道發(fā)放到手術室，任何器械公司人員和醫(yī)生不能自行帶手術器械進入手術室，手術室護士接到器械后及時進行清點、核查。 21 緊急情況下需用外來租借器械時，也必須由手術室、消毒供應中心護士共同查對外來租借器械的清洗質量，合格后方可打包滅菌。 手術結束后送出手術間的外來租借器械不管使用與否，術后由手術室巡回護士負責填寫器械交接卡，一式兩份，一份交器械公司人員保存， 一份隨器械送消毒供應中心進行處理。 器械公司人員到消毒供應中心領取器材，未經交接不得私自帶走任何器械。 所有外來醫(yī)療器械及植入物均應采用跟蹤追溯管理系統(tǒng)，記錄每套外來醫(yī)療器械及植入物的清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測及應用等相關信息，以便隨時跟蹤和查詢。 十七、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境微生學監(jiān)測制度 （一）消毒滅菌效果監(jiān)測 使用中的消毒劑、滅菌劑（包括消毒、滅菌物品）由感染科每季度進行生物學監(jiān)測抽查。各重點科室按監(jiān)測項目、時間要求，由科室兼職護士負責采樣，做好微生物監(jiān)測記錄。消毒劑及消毒物品不能檢出致病微生 物；滅菌劑及滅菌物品不能檢出任何微生物。 化學監(jiān)測：應根據消毒劑、滅菌劑的性質定期監(jiān)測，如戊二醛、含氯消毒劑、過氧乙酸等，使用科室負責每天一次監(jiān)測，感染 管理科 不定時抽查，均有記錄。 壓力蒸汽滅菌：供應室負責進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測每包進行，高度危險性物品包內最難滅菌部位放置化學指示物。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行 BD 試驗。生物監(jiān)測每周進行，滅菌器新安裝、大修和移位后進行物理監(jiān)測、生物監(jiān)測，合格后才能使用 。 紫外線消毒：日常監(jiān)測由使用科室每日 進行，做好燈管應用時間、累計照射時間的記錄，使用人簽全名；燈管強度監(jiān)測有感染科負責，使用中的燈管 照 射強度監(jiān)測半年一次，不得低于 70uW/cm2,新燈管使用前有感染科負責照射強度監(jiān)測，不得低于 100 uW/cm2,生物監(jiān)測必要時進行。 22 各種內窺鏡： 感染管理科對全院各種內窺鏡監(jiān)測每季度進行，使用科室按標準要求 進行監(jiān)測。消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品，每季進行生物監(jiān)測，不得檢出致病微生物。滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）活檢鉗和滅菌物品，