【文章內(nèi)容簡介】 ★ 市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責(zé) （ 6）使用和處理銳利器械和用具時(shí)應(yīng)采取有效保護(hù)措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害。 4 、醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防 護(hù)設(shè)施 。 5 、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共場所的防護(hù)，嚴(yán)禁工作不穿工作服進(jìn)入食堂和外出。 二、醫(yī)務(wù)人員按需防護(hù)制度 (1) 基本防護(hù) ① 適用對象 ： 在醫(yī)院從事診療工作的所有醫(yī)護(hù)人員 ② 防護(hù)用品配備 ： 白大衣、工作褲、 ( ③ 防護(hù)要求 ： 按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和堅(jiān)持洗手和手消毒。 (2) 加強(qiáng)防護(hù) 1）防護(hù)對象 ： ① 、進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物操作的醫(yī)、護(hù)、技人員。 ② 、進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)及相關(guān)工作人員。 ③ 、可能接觸傳染性或感染性病 人的醫(yī)務(wù)人員 。 ④ 、進(jìn)行各種有創(chuàng)操作的醫(yī)務(wù)人員 。 2）防護(hù)配備 ： 在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療的危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品 ： ① 、隔離衣 ： 進(jìn)行有創(chuàng)操作或進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。 ② 、防護(hù)鏡 ： 進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)或進(jìn)入有特殊傳播途徑的染病區(qū)時(shí)， ③ 、外科口罩或 N95 口罩 ： 進(jìn)行有創(chuàng)操作或進(jìn)入呼吸道傳染病區(qū)時(shí)。 ④ 、手套 ： 進(jìn)行有創(chuàng)操作、醫(yī)務(wù)人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)。 ⑤ 、面罩 ： 有可能被體液、血液分泌物噴濺面部時(shí)。 3）防護(hù)要求 ： 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真評估醫(yī)療活動(dòng)的 危險(xiǎn)性采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，注意利器的安全使用與收集，有效防止利器傷害，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，洗手和手消毒 (3) 嚴(yán)密防護(hù) ① 防護(hù)對象 ： 給呼吸道傳染病病人進(jìn)行有創(chuàng)操作如進(jìn)行氣管插管、氣管切開或吸痰時(shí) ： 或給不明原因死亡患者進(jìn)行尸解時(shí)。 ② 防護(hù)配備 ： 在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用全面型呼吸防護(hù)器。 ③ 防護(hù)要求 ： 嚴(yán)格執(zhí)行所有防護(hù)程序，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，洗手和手消毒盡可能使用一次性用品，嚴(yán)密防范利器傷害，用后及時(shí)按要求收集。 附 1：安全注射工作制度 安全注射即對疫苗和藥物應(yīng)用滅菌合格的注射器和規(guī)范的技術(shù) 操作進(jìn)行注射，并對使用過的注射器具進(jìn)行安全處理，以達(dá)到對接受注射者無害、對實(shí)施注射者無危險(xiǎn)、注射用過的醫(yī)療廢物對公眾及環(huán)境無害的目的。 一、要充分認(rèn)識(shí)安全注射的重要性，重視安全注射。選用具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)注射、預(yù)防接種工作。 二、護(hù)理部、保健科要對院內(nèi)注射接種人員定期進(jìn)行安全注射知識(shí)技術(shù)培訓(xùn)，對其工作進(jìn)行監(jiān)督與檢查，確保注射規(guī)范、有序進(jìn)行。 11 ★ 市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責(zé) 三、注射必須使用合 格的一次性無菌注射器，嚴(yán)格按照一人一針一管一用一程序進(jìn)行。嚴(yán)禁重復(fù)使用和超出有效期使用。 四、注射接種時(shí)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)和操作規(guī)范進(jìn)行。 五、室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度 為保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，特制定醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度如下： 一、所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。 二、各科室必須配備有效、便捷的洗手與手消毒設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件，方便醫(yī)務(wù)人員使用： 設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施 。 手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、婦產(chǎn)科、發(fā)熱門診、腹瀉門診、急診室等重點(diǎn)部門配備非手觸式水龍頭。 應(yīng)配備清潔劑，肥皂應(yīng)保持清潔與干燥，盛放皂液容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒，皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并每日清潔容器、定期消毒容器。 應(yīng)配備洗手后的干手物品（毛巾或紙巾），避免二次污染，禁止使用公用毛巾。 應(yīng)配備合格的速干手消毒劑，并符合國家有關(guān)規(guī)定，手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部許可批件，宜使用一次性包裝，無異味、無刺激性，醫(yī) 務(wù)人員有良好的接受性等，在有效期內(nèi)使用。 外科手用刷手刷應(yīng)一用一滅菌或?yàn)橐淮涡允褂脽o菌刷，洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。 外科手消毒劑的出液器為非手接觸式，消毒劑宜采用一次性包裝，重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每周清潔與消毒。 外科刷手后干手使用無菌巾擦手，無菌巾應(yīng)方便拿取，一人一用一清潔一滅菌，盛放無菌巾的容器也應(yīng)滅菌。 外科刷手區(qū)域應(yīng)安裝時(shí)間裝置、洗手流程及說明圖。 三、醫(yī)務(wù)人員洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則： 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。 手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 四、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行洗手或使用速干手消毒劑： 直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。 12 ★ 市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責(zé) 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 穿脫隔離衣前后，摘手套后。 進(jìn)行無菌操作，接觸清潔、無菌物品之前。 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 處理藥物或配餐前。 五、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒： 、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。 六、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)必須戴無菌手套，戴手套前、脫手套后必須洗手，一次性無菌手套不得重復(fù)使用。 七、重點(diǎn)部門每月應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，合格標(biāo)準(zhǔn)為：外科手消毒 ≤5cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2；且未檢出致病微生物。對監(jiān)測不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的，查找原因進(jìn)行整改后再次監(jiān)測，直至合格。 第十四節(jié) 細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度 為繼續(xù)深入貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【 2021】 38號(hào)）等文件精神，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制定本制度。 一、及時(shí)向臨床科室公布全院的細(xì)菌耐藥情況，做到每半年度通報(bào) 1次。該工作由藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科共同參與完成。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的 病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)，藥事委員會(huì)負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評價(jià)和總結(jié)，并將細(xì)菌耐藥分析結(jié)果向全院公布。 二、針對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。 對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。 對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨 床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。 三、嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是要重點(diǎn)加強(qiáng) Ⅰ 類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理。 四、治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 五、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，特別是加強(qiáng) “特殊使用 ” 抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會(huì)診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。 13 ★ 市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責(zé) 六、醫(yī)院合理用藥評價(jià)由藥事委員會(huì)或臨床藥師定期對全院抗菌藥物情況進(jìn)行評價(jià)分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)。由藥劑科負(fù)責(zé)組織檢查、匯總、反饋。 第十五節(jié) 多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì) 制度 一、由醫(yī)院感染管理科牽頭，藥劑科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理科護(hù)理部協(xié)助，各臨床科室具體實(shí)施的預(yù) 警管理組織。 二、聯(lián)席會(huì)議的組成。設(shè)立由院長為組長，副院長為副組長的聯(lián)席會(huì)議組織。 聯(lián)席會(huì)議由分管副院長任總召集人。 組員：醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科（微生物實(shí)驗(yàn)室）、藥劑科、醫(yī)務(wù)部、急診科、外科、老年病科、風(fēng)濕科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部負(fù)責(zé)人。 三、管理組織的主要職責(zé) 在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹多重耐藥菌管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作； 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診 斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度； 研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細(xì)菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預(yù)措施； 組織對各級(jí)各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理法律、法規(guī)、規(guī)章情況和防控工作責(zé)任制落實(shí)情況的督查；組織開展多重耐藥菌管理專項(xiàng)治理； 對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進(jìn)措施； 加強(qiáng)各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報(bào)渠道暢通，定期通報(bào)多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。 四、設(shè)立聯(lián)席會(huì)議日常工作機(jī)構(gòu) 聯(lián)席 會(huì)議下設(shè)辦公室（設(shè)在醫(yī)院感染管理科），具體承擔(dān)聯(lián)席會(huì)議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并通報(bào)全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會(huì)議提出對策建議，督促落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決定的事項(xiàng)。牽頭部門為醫(yī)院感染管理科，聯(lián)席會(huì)議辦公室主任由醫(yī)院感染管理科主任兼任。 五、聯(lián)席會(huì)議的工作規(guī)則 原則上聯(lián)席會(huì)議每半年召開一次全體會(huì)議，由業(yè)務(wù)院長總負(fù)責(zé)召集，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)通知，聯(lián)席會(huì)議成員參加，必要時(shí)可邀請有關(guān)科室或有關(guān)單位專家參加。 聯(lián)席會(huì)議應(yīng)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并定期、不 定期地向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告全院多重耐藥菌防控工作的情況； 聯(lián)席會(huì)議召開的時(shí)間、地點(diǎn)和議題由聯(lián)席會(huì)議辦公室擬定并請示召集人后通知各成員。由微生物實(shí)驗(yàn)室向聯(lián)席會(huì)議報(bào)告多重耐藥菌的分布情況，由醫(yī)院感染管理科匯報(bào)防控措施的落實(shí)情況，由臨床藥師匯報(bào)抗生素使用情況，必要時(shí)各成員向聯(lián)席會(huì)議辦公室提交書面材料； 聯(lián)席會(huì)議辦公室負(fù)責(zé)日常聯(lián)絡(luò)工作，聯(lián)席會(huì)議召開后，由聯(lián)席會(huì)議辦公室編寫、印發(fā)會(huì)議紀(jì)要，發(fā)送聯(lián)席會(huì)議各成員。聯(lián)席會(huì)議作出的工作部署和決定，聯(lián)席會(huì)