【文章內(nèi)容簡介】 ★ 市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責 （ 6）使用和處理銳利器械和用具時應采取有效保護措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害。 4 、醫(yī)院應為醫(yī)務人員提供必要的防 護設施 。 5 、各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共場所的防護，嚴禁工作不穿工作服進入食堂和外出。 二、醫(yī)務人員按需防護制度 (1) 基本防護 ① 適用對象 ： 在醫(yī)院從事診療工作的所有醫(yī)護人員 ② 防護用品配備 ： 白大衣、工作褲、 ( ③ 防護要求 ： 按照標準預防的原則和堅持洗手和手消毒。 (2) 加強防護 1）防護對象 ： ① 、進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物操作的醫(yī)、護、技人員。 ② 、進入傳染病區(qū)的醫(yī)護及相關工作人員。 ③ 、可能接觸傳染性或感染性病 人的醫(yī)務人員 。 ④ 、進行各種有創(chuàng)操作的醫(yī)務人員 。 2）防護配備 ： 在基本防護的基礎上根據(jù)診療的危險程度，使用以下防護用品 ： ① 、隔離衣 ： 進行有創(chuàng)操作或進入傳染病區(qū)時。 ② 、防護鏡 ： 進行可能被體液噴濺操作時或進入有特殊傳播途徑的染病區(qū)時， ③ 、外科口罩或 N95 口罩 ： 進行有創(chuàng)操作或進入呼吸道傳染病區(qū)時。 ④ 、手套 ： 進行有創(chuàng)操作、醫(yī)務人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時。 ⑤ 、面罩 ： 有可能被體液、血液分泌物噴濺面部時。 3）防護要求 ： 醫(yī)務人員認真評估醫(yī)療活動的 危險性采取適當?shù)姆雷o措施，注意利器的安全使用與收集，有效防止利器傷害，堅持標準預防，洗手和手消毒 (3) 嚴密防護 ① 防護對象 ： 給呼吸道傳染病病人進行有創(chuàng)操作如進行氣管插管、氣管切開或吸痰時 ： 或給不明原因死亡患者進行尸解時。 ② 防護配備 ： 在加強防護的基礎上，可使用全面型呼吸防護器。 ③ 防護要求 ： 嚴格執(zhí)行所有防護程序，堅持標準預防，洗手和手消毒盡可能使用一次性用品，嚴密防范利器傷害，用后及時按要求收集。 附 1：安全注射工作制度 安全注射即對疫苗和藥物應用滅菌合格的注射器和規(guī)范的技術 操作進行注射，并對使用過的注射器具進行安全處理，以達到對接受注射者無害、對實施注射者無危險、注射用過的醫(yī)療廢物對公眾及環(huán)境無害的目的。 一、要充分認識安全注射的重要性，重視安全注射。選用具有相應執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員承擔注射、預防接種工作。 二、護理部、保健科要對院內(nèi)注射接種人員定期進行安全注射知識技術培訓，對其工作進行監(jiān)督與檢查，確保注射規(guī)范、有序進行。 11 ★ 市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責 三、注射必須使用合 格的一次性無菌注射器，嚴格按照一人一針一管一用一程序進行。嚴禁重復使用和超出有效期使用。 四、注射接種時嚴格按照無菌技術和操作規(guī)范進行。 五、室醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度 為保障醫(yī)療安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，預防和控制醫(yī)院感染，特制定醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度如下： 一、所有醫(yī)務人員應加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。 二、各科室必須配備有效、便捷的洗手與手消毒設施，為醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件，方便醫(yī)務人員使用： 設置流動水洗手設施 。 手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、檢驗科、婦產(chǎn)科、發(fā)熱門診、腹瀉門診、急診室等重點部門配備非手觸式水龍頭。 應配備清潔劑，肥皂應保持清潔與干燥，盛放皂液容器宜為一次性使用，重復使用的容器應每周清潔與消毒，皂液有渾濁或變色時及時更換，并每日清潔容器、定期消毒容器。 應配備洗手后的干手物品（毛巾或紙巾），避免二次污染，禁止使用公用毛巾。 應配備合格的速干手消毒劑，并符合國家有關規(guī)定，手消毒劑應取得衛(wèi)生部許可批件，宜使用一次性包裝，無異味、無刺激性，醫(yī) 務人員有良好的接受性等，在有效期內(nèi)使用。 外科手用刷手刷應一用一滅菌或為一次性使用無菌刷，洗手池應每日清潔與消毒。 外科手消毒劑的出液器為非手接觸式，消毒劑宜采用一次性包裝，重復使用的消毒劑容器應每周清潔與消毒。 外科刷手后干手使用無菌巾擦手，無菌巾應方便拿取，一人一用一清潔一滅菌，盛放無菌巾的容器也應滅菌。 外科刷手區(qū)域應安裝時間裝置、洗手流程及說明圖。 三、醫(yī)務人員洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循以下原則： 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。 手部沒有肉眼可見污染時，宜用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 四、醫(yī)務人員在下列情況時應當進行洗手或使用速干手消毒劑： 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 12 ★ 市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 穿脫隔離衣前后，摘手套后。 進行無菌操作，接觸清潔、無菌物品之前。 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 處理藥物或配餐前。 五、醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒： 、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 、治療、護理或處理傳染患者污物之后。 六、醫(yī)務人員進行侵入性操作時必須戴無菌手套，戴手套前、脫手套后必須洗手，一次性無菌手套不得重復使用。 七、重點部門每月應進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，隨時進行監(jiān)測，合格標準為：外科手消毒 ≤5cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2；且未檢出致病微生物。對監(jiān)測不符合標準要求的，查找原因進行整改后再次監(jiān)測，直至合格。 第十四節(jié) 細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度 為繼續(xù)深入貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【 2021】 38號）等文件精神，結合醫(yī)院工作實際，制定本制度。 一、及時向臨床科室公布全院的細菌耐藥情況，做到每半年度通報 1次。該工作由藥事委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)學檢驗科共同參與完成。醫(yī)學檢驗科負責提供相關的 病原學檢測數(shù)據(jù)，藥事委員會負責對數(shù)據(jù)進行分析、評價和總結，并將細菌耐藥分析結果向全院公布。 二、針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警及處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應用。 對主要目標細菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本院構醫(yī)務人員。 對主要目標細菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員慎重經(jīng)驗用藥。 對主要目標細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員參照藥敏試驗結果選用。 對主要目標細菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨 床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。 三、嚴格控制圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，特別是要重點加強 Ⅰ 類切口手術預防用藥的管理。 四、治療性應用抗菌藥物需要有指征，應盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 五、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，特別是加強 “特殊使用 ” 抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。 13 ★ 市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責 六、醫(yī)院合理用藥評價由藥事委員會或臨床藥師定期對全院抗菌藥物情況進行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。由藥劑科負責組織檢查、匯總、反饋。 第十五節(jié) 多重耐藥菌管理聯(lián)席會 制度 一、由醫(yī)院感染管理科牽頭，藥劑科具體負責醫(yī)院感染管理科護理部協(xié)助，各臨床科室具體實施的預 警管理組織。 二、聯(lián)席會議的組成。設立由院長為組長，副院長為副組長的聯(lián)席會議組織。 聯(lián)席會議由分管副院長任總召集人。 組員：醫(yī)院感染管理科、檢驗科（微生物實驗室）、藥劑科、醫(yī)務部、急診科、外科、老年病科、風濕科、重癥醫(yī)學科、門診部負責人。 三、管理組織的主要職責 在醫(yī)院領導班子的統(tǒng)一領導下，貫徹多重耐藥菌管理有關法律、法規(guī)、規(guī)章；指導全院的多重耐藥菌防控工作； 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診 斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度； 研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預措施； 組織對各級各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理法律、法規(guī)、規(guī)章情況和防控工作責任制落實情況的督查；組織開展多重耐藥菌管理專項治理； 對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進措施； 加強各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。 四、設立聯(lián)席會議日常工作機構 聯(lián)席 會議下設辦公室（設在醫(yī)院感染管理科），具體承擔聯(lián)席會議的日常工作，負責了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會議提出對策建議，督促落實聯(lián)席會議決定的事項。牽頭部門為醫(yī)院感染管理科，聯(lián)席會議辦公室主任由醫(yī)院感染管理科主任兼任。 五、聯(lián)席會議的工作規(guī)則 原則上聯(lián)席會議每半年召開一次全體會議，由業(yè)務院長總負責召集，醫(yī)院感染管理科負責通知，聯(lián)席會議成員參加，必要時可邀請有關科室或有關單位專家參加。 聯(lián)席會議應在醫(yī)院領導班子的領導下開展工作，并定期、不 定期地向院領導報告全院多重耐藥菌防控工作的情況； 聯(lián)席會議召開的時間、地點和議題由聯(lián)席會議辦公室擬定并請示召集人后通知各成員。由微生物實驗室向聯(lián)席會議報告多重耐藥菌的分布情況，由醫(yī)院感染管理科匯報防控措施的落實情況，由臨床藥師匯報抗生素使用情況，必要時各成員向聯(lián)席會議辦公室提交書面材料； 聯(lián)席會議辦公室負責日常聯(lián)絡工作，聯(lián)席會議召開后，由聯(lián)席會議辦公室編寫、印發(fā)會議紀要，發(fā)送聯(lián)席會議各成員。聯(lián)席會議作出的工作部署和決定，聯(lián)席會