【正文】 負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。 十六、各醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理職責 嚴格遵守《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》、及上級有關各項規(guī)定，把醫(yī)療廢物管理納入科室日常管理工作中。 檢查、督促和指派專人管理本科室的醫(yī)療廢物并按其分類要求收集、打包、封口，并將損傷性廢物裝放在防滲漏、耐刺的專用容器醫(yī)院感染管理科工作制度 一、在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領導下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。 三、每月督促對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監(jiān)測。 五、經常深入科室了解情況，協調科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現問題及時解決。 七、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫(yī)院。 八、對重點科室、重點部位定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應用、消 毒隔離等方面提出指導性意見。 十、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監(jiān)督、檢查、指導。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須達到滅菌。 三、耐高溫、耐濕的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。器械的浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。 7 ★ 市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責 六、選擇使用經衛(wèi)生部批準、具有批準文號的消毒藥、械，并按照批準使用的范圍和方法使用。 八、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測的基本技術，對醫(yī)院使用中的消毒劑進行定期監(jiān)測。 十、高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。但中度危險性物品的消毒要求 并不相同，有些要求嚴格，例如醫(yī)院消毒藥械管理制度 一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。 三、醫(yī)院感染管理科負責督促對消毒產品的臨床作用進行監(jiān)測。 二、醫(yī)院采購一次性醫(yī)療 用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、《工業(yè)產品生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品：進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》。 四、醫(yī)院有關部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。 六、科室使用前應檢 查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。 八、醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。為加強我院的醫(yī)療廢物的安全管理，切斷病源性的傳播途徑，有效地保護環(huán)境，保障人體健康，根據《醫(yī)療廢物管理條例》的精神，特制定我院醫(yī)療廢物管理制度。各臨床科室、門診部主任、輔助科室負責人、負責人為本部門醫(yī)療廢物管理責任人，要經常性組織本科室人員認真學習《醫(yī)療廢物管理條例》，增強管理意識，落實部門醫(yī)療廢物管理職責。醫(yī)療廢物要置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或容器內。盛裝醫(yī)療垃圾達到包裝袋的 3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實、嚴密，以防在運送過程中遺撒。 五、批量報廢含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器械要交專門機構處理。 七、放入包裝袋內的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。每個包裝物或容器外表面應當有警示標識、中文標簽，同時填寫醫(yī)療廢物產生單位產生日期、類別。 九、收集運送醫(yī)療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護，避免與醫(yī) 療廢物直接接觸，同時防 9 ★ 市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責 止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物的泄漏。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。 二、嚴格按規(guī)定的時間、地點回收醫(yī)療廢棄物， 回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。 2 、對重點科室醫(yī)務人員應定期查體，進行必要免疫接種。 在進行消毒工作的人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。 （ 3）紫外線、微波消毒 ： 應避免對人體的直接照射。 （ 5）液體化學消毒劑 ： 應防止過敏和可能對皮膚、粘膜的損傷。 4 、醫(yī)院應為醫(yī)務人員提供必要的防 護設施 。 二、醫(yī)務人員按需防護制度 (1) 基本防護 ① 適用對象 ： 在醫(yī)院從事診療工作的所有醫(yī)護人員 ② 防護用品配備 ： 白大衣、工作褲、 ( ③ 防護要求 ： 按照標準預防的原則和堅持洗手和手消毒。 ② 、進入傳染病區(qū)的醫(yī)護及相關工作人員。 ④ 、進行各種有創(chuàng)操作的醫(yī)務人員 。 ② 、防護鏡 ： 進行可能被體液噴濺操作時或進入有特殊傳播途徑的染病區(qū)時， ③ 、外科口罩或 N95 口罩 ： 進行有創(chuàng)操作或進入呼吸道傳染病區(qū)時。 ⑤ 、面罩 ： 有可能被體液、血液分泌物噴濺面部時。 ② 防護配備 ： 在加強防護的基礎上，可使用全面型呼吸防護器。 附 1：安全注射工作制度 安全注射即對疫苗和藥物應用滅菌合格的注射器和規(guī)范的技術 操作進行注射，并對使用過的注射器具進行安全處理，以達到對接受注射者無害、對實施注射者無危險、注射用過的醫(yī)療廢物對公眾及環(huán)境無害的目的。選用具有相應執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員承擔注射、預防接種工作。 11 ★ 市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責 三、注射必須使用合 格的一次性無菌注射器，嚴格按照一人一針一管一用一程序進行。 四、注射接種時嚴格按照無菌技術和操作規(guī)范進行。 二、各科室必須配備有效、便捷的洗手與手消毒設施，為醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件，方便醫(yī)務人員使用： 設置流動水洗手設施 。 應配備清潔劑，肥皂應保持清潔與干燥，盛放皂液容器宜為一次性使用，重復使用的容器應每周清潔與消毒，皂液有渾濁或變色時及時更換，并每日清潔容器、定期消毒容器。 應配備合格的速干手消毒劑，并符合國家有關規(guī)定，手消毒劑應取得衛(wèi)生部許可批件，宜使用一次性包裝，無異味、無刺激性，醫(yī) 務人員有良好的接受性等，在有效期內使用。 外科手消毒劑的出液器為非手接觸式，消毒劑宜采用一次性包裝，重復使用的消毒劑容器應每周清潔與消毒。 外科刷手區(qū)域應安裝時間裝置、洗手流程及說明圖。 手部沒有肉眼可見污染時，宜用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 12 ★ 市中醫(yī)醫(yī)院 第一章 醫(yī)院感染管理制度及職責 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 進行無菌操作，接觸清潔、無菌物品之前。 處理藥物或配餐前。 、治療、護理或處理傳染患者污物之后。 七、重點部門每月應進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，隨時進行監(jiān)測，合格標準為：外科手消毒 ≤5cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2；且未檢出致病微生物。 第十四節(jié) 細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度 為繼續(xù)深入貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理，根據《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【 2021】 38號）等文件精神，結合醫(yī)院工作實際，制定本制度。該工作由藥事委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)學檢驗科共同參與完成。 二、針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警及處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應用。 對主要目標細菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員慎重經驗用藥。 對主要目標細菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨 床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。 四、治療性應用抗菌藥物需要有指征，應盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。由藥劑科負責組織檢查、匯總、反饋。 二、聯席會議的組成。 聯席會議由分管副院長任總召集人。 三、管理組織的主要職責 在醫(yī)院領導班子的統一領導下，貫徹多重耐藥菌管理有關法律、法規(guī)、規(guī)章；指導全院的多重耐藥菌防控工作； 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診 斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度； 研究、協調解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯合干預措施； 組織對各級各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理法律、法規(guī)、規(guī)章情況和防控工作責任制落實情況的督查；組織開展多重耐藥菌管理專項治理； 對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進措施； 加強各部門之間的溝通和協調，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。牽頭部門為醫(yī)院感染管理科，聯席會議辦公室主任由醫(yī)院感染管理科主任兼任。 聯席會議應在醫(yī)院領導班子的領導下開展工作，并定期、不 定期地向院領導報告全院多重耐藥菌防控工作的情況； 聯席會議召開的時間、地點和議題由聯席會議辦公室擬定并請示召集人后通知各成員。聯席會議作出的工作部署和決定，聯席會議成員要及時向本部門主要領導報告，并抓好落實。此制度自通知之日起執(zhí)行 六、多重耐藥菌管理 ——各部門分工 微生物室負責檢到多重耐藥菌即報臨床科室和院感科； 院感科到臨床科室指導多重耐藥菌病人消毒隔離措施； 臨床科室逐條落實消毒隔離措施，科室質控小組和院感科檢查落實情況。 院感科牽頭，每半年召開一次有檢驗科、藥劑科、醫(yī)務部、臨床科室等多部門參加的對多重耐藥菌管理的聯席會議，各部門通報相關信息，對存在問題分析、反饋，提出改進意見，做到持續(xù)改進。 二、檢驗科微生物室負責開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗，并做