【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 病員攜帶醫(yī)?？?、證歷本、住院憑證等到住院處辦理住院手續(xù)。 急診危重病員 或行動(dòng)不便者 經(jīng)總值班同意后可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)，住院證均需通過(guò)急診分診臺(tái)審核蓋章。 病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址、電話號(hào)碼和身份證號(hào)碼。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。 醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院 規(guī)則、病房有關(guān)制度及住院病人須知。 病員出院由主治醫(yī)師以上級(jí)別 (含主治醫(yī)師 )的主管醫(yī)師決定，出院通知單原則上應(yīng)于出院前一天下午 3 點(diǎn)以前交住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)賬單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用的醫(yī)院物品。 病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見(jiàn)。 病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說(shuō)服無(wú)效應(yīng)經(jīng)上級(jí)主管醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬在出院小結(jié)中簽字備案。 應(yīng)出院而不出院者，經(jīng)上級(jí)主管醫(yī)師或科主任勸說(shuō) 無(wú)效者，與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。 對(duì)出院病員各科應(yīng)做好出院后隨訪工作。 （八）醫(yī)患溝通制度 為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和新形勢(shì)的要求，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的要求并結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。 （一） 在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，全院醫(yī)務(wù)人員必須與患者和 /或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。 （二） 醫(yī)患溝通的時(shí)間： 門診醫(yī)師接診時(shí)，應(yīng)在規(guī)范接診的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬 做必要的告知，爭(zhēng)取患者對(duì)診療的理解。必要時(shí)，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。 病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)，應(yīng)與患者或家屬進(jìn)行有關(guān)疾病診療、住院事項(xiàng)等方面加以溝通。 住院患者的主管醫(yī)師必須在患者入院后盡早、及時(shí)地與患者或患者的委托人（監(jiān)護(hù)人） 就疾病的診斷和治療相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行充分的交流和溝通，然后簽署 《 XXXX 醫(yī)院 住院患者診療知情同意書》。 患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須與患者及時(shí)溝通： （ 1） 患者病情變化時(shí)； （ 2） 有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前； （ 3） 變更治療方案時(shí)； （ 4） 貴重藥品使用前； （ 5） 發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)； （ 6） 危、急、重癥患者疾病變化時(shí)； （ 7） 術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時(shí)； （ 8） 麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）； （ 9） 輸血前； （ 10）對(duì)醫(yī)保患者采用醫(yī)保以外的診療或藥品前。 患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。 （三）醫(yī)患溝通的內(nèi)容 對(duì)患者的診療方案，醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見(jiàn)。 在診療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費(fèi)等與患者或家屬進(jìn)行溝通，聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，解答提出的問(wèn)題，爭(zhēng)取患者和家屬對(duì)診療過(guò)程密切配合。 在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行充分的綜合評(píng)估，科學(xué)預(yù)測(cè)推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，尊重患者的知情權(quán)，與患者或家屬進(jìn)行診療轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通，使其對(duì)疾病發(fā)展有所了解。 （四）醫(yī)患溝通方式 可根據(jù)實(shí)際情況采取床旁溝通、分級(jí)溝通、集中溝通、出 院回訪等多種方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。 根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能，應(yīng)由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通。如已經(jīng)發(fā)生或有發(fā)生糾紛的趨向，要由主管的副主任醫(yī)師（或以上級(jí)別醫(yī)師）重點(diǎn)溝通。 各病區(qū)要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，堅(jiān)持落實(shí)病員座談會(huì)制度，每月至少組織 1 次座談會(huì)，與患者及家屬進(jìn)行集中溝通，并做好記錄。 各病區(qū)建立對(duì)出院患者滿意度調(diào)查制度。每個(gè)病區(qū)設(shè)立意見(jiàn)箱，每個(gè)病人出院時(shí)填寫滿意度調(diào)查表，填寫后投入意見(jiàn)箱。 （五）醫(yī)患溝通的方法 如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題或糾紛的病人，應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法 ，將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性地進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)，作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)，并進(jìn)一步有的放矢地與患者溝通，消除患方心中疑惑。 如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)變換溝通者，即另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。 對(duì)需要進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語(yǔ)言能力）的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。 當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī) 師一起共同與患者溝通。 診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)師之間，醫(yī)護(hù)之間，護(hù)士之間要先進(jìn)行相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上一級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。 （六）醫(yī)患溝通的記錄 對(duì)醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定形式記錄清楚。 溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加溝通的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名，溝通的實(shí)際內(nèi)容，溝通結(jié)果。必要時(shí)在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。 （七）醫(yī)患溝通的評(píng)價(jià) 院、科兩級(jí)對(duì)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，要定期征求患者意見(jiàn)，進(jìn)行檢查和考評(píng)。 因未按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，醫(yī)院將從經(jīng)濟(jì)或行政方面給以處罰。 （九）醫(yī)囑制度 嚴(yán)格按《 丹東市 病歷書寫規(guī)范》醫(yī)囑書寫及管理的有關(guān)規(guī)定： 凡用于病員的各類藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入 “ 醫(yī)囑記錄單 ” 。 醫(yī)囑要按時(shí)下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚，一般應(yīng)在上午 10 點(diǎn)前下達(dá)完畢。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，不得涂改，如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅墨水寫 “ 作廢 ” 字樣。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。下達(dá)、執(zhí)行和取消 醫(yī)囑必須簽名，并注明時(shí)間。 醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄于 “ 醫(yī)囑記錄單 ” 和各項(xiàng)執(zhí)行單 (卡 )上。對(duì)可疑醫(yī)囑，應(yīng)查清后再執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，請(qǐng)醫(yī)師查對(duì)后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)準(zhǔn)確地補(bǔ)記醫(yī)囑。 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì) 2 次。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對(duì)，如發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師更正。 醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，內(nèi)服藥按時(shí)按次送給，視病員服下后再離去。 手術(shù)病員或產(chǎn)婦分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后或 產(chǎn)后醫(yī)囑。 凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚。 醫(yī)師因故暫時(shí)不在時(shí)，如遇緊急或特殊情況，護(hù)士可臨時(shí)對(duì)癥處理，做好記錄，并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，補(bǔ)記醫(yī)囑。 對(duì)長(zhǎng)期住院的病員，每月應(yīng)整理醫(yī)囑至少一次。 醫(yī)囑單書寫以《規(guī)范》中對(duì)醫(yī)囑書寫的要求執(zhí)行，不另行規(guī)定。 （十）知情同意制度 （ 1） 病人在住院、接受手術(shù)、檢查等處理以前，經(jīng)治醫(yī)師必須以通俗的語(yǔ)言向病人本人或直系家屬充分說(shuō)明各種處理的必要性、可能后果等，請(qǐng)病人或親屬簽名表示理解并同意接受處理。在病程錄中同時(shí)應(yīng)做出記錄。 （ 2） 向病人或親屬解釋 并征得簽字同意的工作由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)。經(jīng)治醫(yī)師可委托下級(jí)高年資醫(yī)師進(jìn)行。 （ 3）一般 情況下應(yīng)由病人本人或直系親屬簽名同意，必要時(shí)可由病人親屬或單位負(fù)責(zé)人簽字。在本制度中特別指明的某些急診場(chǎng)合，也可由兩位醫(yī)師簽字，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管理部門、醫(yī)療總值班或醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 （ 4） 病人入院前必須由經(jīng)治醫(yī)師向病人或親屬說(shuō)明住院治療的必要性， 以及病人住院期間應(yīng)配合完成教學(xué)任務(wù)等情況。 （ 5） 如需對(duì)病人施行外科手術(shù)，術(shù)前給藥以前即必須由病人或其直系親屬簽署同意接受手術(shù)的表格，表格的內(nèi)容應(yīng)包括擬施行手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間和經(jīng)治醫(yī)師姓名 等。特殊情況可由病人的親戚或單位負(fù)責(zé)人代為簽字，但經(jīng)治醫(yī)師必須在病程錄內(nèi)作出記錄。記錄應(yīng)包括下列一些內(nèi)容： ① 病人本人或直系親屬不能簽字的原因； ② 已做過(guò)哪些努力爭(zhēng)取病人本人或直系親屬簽字； ③ 因等待簽字而推遲手術(shù)可能會(huì)引起的嚴(yán)重后果。 緊急手術(shù)前無(wú)法征得病人或親屬簽名同意手術(shù)時(shí)（如病人神志不清時(shí)），必須在病案中寫明手術(shù)的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名。并報(bào)請(qǐng)有關(guān)人員批準(zhǔn)。 （ 6） 在實(shí)施某些創(chuàng)傷性檢查前，如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、血管穿刺、支氣管鏡檢、胃腸內(nèi)窺鏡檢查、放射治療等，也必須向病人或親屬充分說(shuō) 明必要性和可能后果，征得病人或親屬的簽名同意。 （ 7） 死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查以前必須有病人直系親屬的簽名同意（因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外）。 （ 8） 實(shí)行器官移植手術(shù)以前，必須征得接受器官者和提供器官者雙方本人或直系親屬的書面簽名同意（特殊情況除外）。 （ 9） 如病人拒絕接受醫(yī)囑或處理（包括要求提早出院等），經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程錄中做出詳細(xì)記錄，內(nèi)容應(yīng)包括經(jīng)治醫(yī)師的處理意見(jiàn)，不接受處理可能會(huì)產(chǎn)生的后果，將上述情況向病人充分說(shuō)明后病人仍拒絕接受處理等情況，請(qǐng)病人簽名。如病人拒絕簽名，也應(yīng)在病程錄中寫明。 （ 10） 因各種原因需拍攝病人的照片時(shí)，均需事先征得病人的簽名同意。 （ 11） 病人住院后一般不得離開(kāi)醫(yī)院，特殊情況需短時(shí)離院時(shí)，必須由經(jīng)治醫(yī)師同意并記錄，同時(shí)請(qǐng)病人辦理請(qǐng)假手續(xù)。 （ 12） 除“病案書寫和管理制度”內(nèi)規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內(nèi)的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面簽名同意。 （ 13） 本院醫(yī)師或其它部門如需要查閱病人保存在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病歷檔案，首先應(yīng)請(qǐng)病人簽署同意查閱的表格交病歷檔案室，由病歷檔案室負(fù)責(zé)與對(duì)方聯(lián)系查閱。 （ 14） 新聞媒介部門需了解病人情況時(shí)，必須通過(guò)醫(yī)院 負(fù)責(zé)公共關(guān)系的部門，征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報(bào)給新聞部門。 （ 15） 病人對(duì)自己的病情享有知情權(quán)和隱私權(quán)。 （十一）值班與交接班制度 各科在非辦公時(shí)間和假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根據(jù)科室大小和床位多少而定，科室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。 各級(jí)值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本，并做 好交接班工作。各級(jí)值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并按規(guī)定在“值班交接班記錄本”上進(jìn)行記錄。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)進(jìn)行