【正文】 該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件 的醫(yī)療機構(gòu)診治或轉(zhuǎn)我 （八）外出會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當在返回本單位 2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告科室負責(zé)人和醫(yī) 務(wù) （九）醫(yī)師外出會診中涉及的會診費用及差旅費按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。 (4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 (病歷由住院醫(yī)師報告 )。 ③確定出院診斷和治療結(jié)果。一般手術(shù)也要進行相應(yīng)討論。涉及到法律糾紛地，及時上報有關(guān)部門。 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，應(yīng)有專人負責(zé)，對表搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空 瓶經(jīng)二人核對方可 棄去。 病員出院由主治醫(yī)師以上級別 (含主治醫(yī)師 )的主管醫(yī)師決定，出院通知單原則上應(yīng)于出院前一天下午 3 點以前交住院處辦理出院手續(xù)。 （二） 醫(yī)患溝通的時間： 門診醫(yī)師接診時，應(yīng)在規(guī)范接診的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬 做必要的告知，爭取患者對診療的理解。 在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對患者機體狀態(tài)進行充分的綜合評估，科學(xué)預(yù)測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，尊重患者的知情權(quán)，與患者或家屬進行診療轉(zhuǎn)歸的詳細溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。還應(yīng)在早交班時，作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)，并進一步有的放矢地與患者溝通，消除患方心中疑惑。 （七）醫(yī)患溝通的評價 院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，要定期征求患者意見，進行檢查和考評。護士分別轉(zhuǎn)抄于 “ 醫(yī)囑記錄單 ” 和各項執(zhí)行單 (卡 )上。 凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚。 （ 3）一般 情況下應(yīng)由病人本人或直系親屬簽名同意，必要時可由病人親屬或單位負責(zé)人簽字。 （ 6） 在實施某些創(chuàng)傷性檢查前，如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、血管穿刺、支氣管鏡檢、胃腸內(nèi)窺鏡檢查、放射治療等，也必須向病人或親屬充分說 明必要性和可能后果，征得病人或親屬的簽名同意。 （ 13） 本院醫(yī)師或其它部門如需要查閱病人保存在其它醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的病歷檔案，首先應(yīng)請病人簽署同意查閱的表格交病歷檔案室，由病歷檔案室負責(zé)與對方聯(lián)系查閱。各級值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并按規(guī)定在“值班交接班記錄本”上進行記錄。 藥房、檢驗、放射、 B 超、心電圖、輸血科等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員，并完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。 (4)病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能使病情加重或死亡者 ，應(yīng)留院處置 ，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。 隨訪方式包括電話隨訪、接受咨 詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病 人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。 門診西藥房、住院西藥房的麻醉、精神藥品周轉(zhuǎn)柜必須是保險柜。 、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉、精神藥品注射劑時需收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。 2. 門診藥房、住院藥房的麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配基數(shù)不得超過本院規(guī)定的數(shù)量。 7. 對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證編號、病歷號、疾病號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù) 核人。 11. 本院購買的麻醉藥品、第一類精神藥品只限于在本院內(nèi)臨床使用。嚴格控制多藥聯(lián)用，多藥聯(lián)用應(yīng)在病歷中詳細記錄并說明情況。 抗感染藥物分線使用管理措施 1．根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，有藥敏結(jié)果證實；若無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)生的會診記錄。 4． 制度： （ 1） 藥品不良反應(yīng)的報告范圍：新藥監(jiān)測期以內(nèi)的藥品，報告該藥品引起的所有可疑不良反應(yīng)；超過新藥監(jiān)測期限的藥品，主要報告該藥品引起 的新的或嚴重的不良反應(yīng) /事件。 3. 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止此項技術(shù)。必須經(jīng)上級醫(yī)師批準，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下方可進行手術(shù)。實事求是地全面介紹手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、手術(shù)及麻醉的意外及風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥及可能發(fā)生的后果。 醫(yī)院開展的各種手術(shù)項目（包括開放性手術(shù)、手術(shù)、以及臨床和其他區(qū)科室開展的重要臟器有創(chuàng)診療操作等）和所有手術(shù)醫(yī)師，均納入手術(shù)分級管理。 （二）主治醫(yī)師 ① 低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師 3 年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè) 2 年以內(nèi)者； ② 高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師 3 年以上，或臨床博士生畢業(yè) 2 年以上者。 （三）術(shù)前討論制度 一 、 目的 ： 降低手術(shù)風(fēng)險 ,保證患者手術(shù)治療安全 。 (3)并發(fā)癥多或易產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的手術(shù) 。 ： 討論前應(yīng)將有關(guān)資料準備好 ,并通知相關(guān)人員參加 ,相關(guān)人員應(yīng)詳細查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書籍 . ： 術(shù)前診斷及其依據(jù) ； 手術(shù)適應(yīng)證 ； 禁忌癥 ； 手術(shù)條件 ； 術(shù)前準備 ； 手術(shù)方法及步驟 ； 麻 醉方式 ； 術(shù)中可能發(fā)生意外及其應(yīng)對措施 ； 手術(shù)室的配合要求 ； 術(shù)后注意事項 ； 術(shù)后處理等 。 ，必要時應(yīng)請相關(guān)科室會診，及時糾正 患者 不良情況，使病人能在較好的狀態(tài)下 進行手術(shù)。 或主要助手 同患方進行談話。 (2)主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果 ， 積極做好思想 ， 組織技術(shù) ， 物資等準備工作 ， 決定手術(shù)人選 ，如重大手術(shù) ， 按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請單報醫(yī)務(wù)科審查批準 。 (5)需多科協(xié)作配合完成的手術(shù) 。 病例討論制度 。 （四）主任醫(yī)師 （一）低年資住院醫(yī)師：在上 級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)； （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)； （三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)； （四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)； （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)； （六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)； （七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批 準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 （二）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。 ，字跡清楚，手續(xù)完備。必須請示上級醫(yī)師同意，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行手術(shù)。 4. 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建?新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 （ 2） 建立院科二級 ADR 監(jiān)察組織網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院各科室一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可疑不良反應(yīng)，由科室藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員及時報告并進行詳細記錄、調(diào)查，按填表說明要求填好藥品不良反應(yīng)報告表并上報醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組。 3．下列情況可直接使用二線藥物進行治療，并根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整。 提倡使用或更改抗感染藥物前采集標本作病原學(xué)檢查，做到有樣必采，送檢率必須達到60%以上。我院抗感染藥物使用量占總用藥 量的 20%～ 25%。 8. 為使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應(yīng)的病歷。 4. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。 、精神藥品注射劑空安瓿、廢貼應(yīng)由專人負責(zé)計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。各病區(qū)不得存放麻醉、精神藥品。 負責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由相關(guān)科室的科主任、護士長和病人住院期間的主管醫(yī)師負責(zé)。 (5)病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要較為詳細地填寫在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單上。 各病房應(yīng)有交接班記錄本，對危重病人除做好床邊交班 外，應(yīng)做重點書面交班。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。任何人不得擅自將病人的情況通報給新聞部門。 （ 8） 實行器官移植手術(shù)以前，必須征得接受器官者和提供器官者雙方本人或直系親屬的書面簽名同意（特殊情況除外）。 （ 4） 病人入院前必須由經(jīng)治醫(yī)師向病人或親屬說明住院治療的必要性， 以及病人住院期間應(yīng)配合完成教學(xué)任務(wù)等情況。 對長期住院的病員，每月應(yīng)整理醫(yī)囑至少一次。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑。 （九）醫(yī)囑制度 嚴格按《 丹東市 病歷書寫規(guī)范》醫(yī)囑書寫及管理的有關(guān)規(guī)定： 凡用于病員的各類藥品和各項檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，并記入 “ 醫(yī)囑記錄單 ” 。 對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語言能力）的患者，應(yīng)當采用書面形式進行溝通。 根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能，應(yīng)由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。 病區(qū)醫(yī)護人員接診時，應(yīng)與患者或家屬進行有關(guān)疾病診療、住院事項等方面加以溝通。 病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護理等方面的意見。房間進行終末消毒。 醫(yī)生、護士要密切合作， 要無條件服從主持搶救 醫(yī)師地醫(yī)囑，但有益建議可提請主持搶救醫(yī)師參考。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。 (4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。 (5)病例討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病 歷內(nèi)。內(nèi)容應(yīng)當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫(yī)院公章。會診中，要詳細檢 查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。如家屬提出請外院醫(yī)生會診，必須征得科主任同意，原則上應(yīng)在本院缺乏有關(guān)這方面的醫(yī)療力量的前提下，由醫(yī)務(wù)科決定是否會診，必要時向業(yè)務(wù)副院長匯報、批準。 (3)會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。 科間會診 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。 （ 4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。 （ 6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 （ 3）利用典型、特殊病歷、進行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。主治醫(yī)師、 住院 醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房 。 若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。 醫(yī)院實行 科主任、主治 醫(yī)師、 住院 醫(yī)師三級分工負責(zé)制，三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔任，可實行高職低聘，必要時也