【正文】 屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)經(jīng)上級(jí)主管醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬在出院小結(jié)中簽字備案。 住院患者的主管醫(yī)師必須在患者入院后盡早、及時(shí)地與患者或患者的委托人（監(jiān)護(hù)人） 就疾病的診斷和治療相關(guān)問題進(jìn)行充分的交流和溝通，然后簽署 《 XXXX 醫(yī)院 住院患者診療知情同意書》。如已經(jīng)發(fā)生或有發(fā)生糾紛的趨向，要由主管的副主任醫(yī)師（或以上級(jí)別醫(yī)師）重點(diǎn)溝通。 當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī) 師一起共同與患者溝通。 醫(yī)囑要按時(shí)下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚，一般應(yīng)在上午 10 點(diǎn)前下達(dá)完畢。下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，請(qǐng)醫(yī)師查對(duì)后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)準(zhǔn)確地補(bǔ)記醫(yī)囑。 醫(yī)囑單書寫以《規(guī)范》中對(duì)醫(yī)囑書寫的要求執(zhí)行，不另行規(guī)定。 （ 5） 如需對(duì)病人施行外科手術(shù)，術(shù)前給藥以前即必須由病人或其直系親屬簽署同意接受手術(shù)的表格，表格的內(nèi)容應(yīng)包括擬施行手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間和經(jīng)治醫(yī)師姓名 等。 （ 9） 如病人拒絕接受醫(yī)囑或處理（包括要求提早出院等），經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程錄中做出詳細(xì)記錄，內(nèi)容應(yīng)包括經(jīng)治醫(yī)師的處理意見，不接受處理可能會(huì)產(chǎn)生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受處理等情況，請(qǐng)病人簽名。 （ 15） 病人對(duì)自己的病情享有知情權(quán)和隱私權(quán)。 各級(jí)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。 值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日晨交班會(huì)上匯報(bào)重點(diǎn)病人的病情和處理，以及其它重要情況和尚待處理解決的問題，并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑 。 (6)因病情需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院診治，轉(zhuǎn)前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn) 科轉(zhuǎn)院醫(yī)囑，并寫好記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。第一責(zé)任人為主管醫(yī)師，隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在住院病人信息檔案隨 訪記錄部分。麻醉 、精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交班應(yīng)有記錄。 、精神藥品退藥。 5. 開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方。醫(yī)生開具的所有麻醉藥品注射劑，只限于在本院內(nèi)使用或者由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用（鹽酸哌替啶除外）；開具處方醫(yī)生的所在科室派醫(yī)護(hù)人員為使用麻醉藥品非注射劑型和精神藥品的患者進(jìn)行隨診或者復(fù)診，并將隨診或者復(fù)診情況記入病歷。為了有效控制感染，防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，減 輕患者的負(fù)擔(dān)。對(duì)有樣不采者應(yīng)制訂相應(yīng)處罰措施。 (1)感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、膿毒血癥 (Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC 等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。 （ 3）醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組收集本院發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，每季度向市 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)專業(yè)機(jī)構(gòu)集中報(bào)告。 5. 進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。 、疑難手術(shù)。單中嚴(yán)禁涂改、拭擦。 （三）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。 本 制度的執(zhí)行 。 (6)新開展技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù) 。 (3)非急診的大 ， 中級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成 ， 會(huì)議經(jīng)過由主治醫(yī)師記錄并整理 ， 經(jīng) 科室 主任審簽后列入病案和記錄本內(nèi) 。外院專家來院術(shù)者手術(shù)，原則上應(yīng)由外院專家同患方進(jìn)行術(shù)前談話，但特殊情況下可由 主要助手 進(jìn) 行術(shù)前談話。 化驗(yàn) 檢查，有感染傷口或乙肝標(biāo)志物陽性或其他特殊感染病人的手術(shù)，應(yīng)在手 術(shù)通知單上如實(shí) 記載。 (3)疑難 ,高危 ,特殊手術(shù) ,致殘手術(shù) ,新開展手術(shù)的須報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn) ,全院術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)部主任主持 ,相關(guān)科室人員參加 。 (2)診斷明確的大型手術(shù) ,操作復(fù)雜的手術(shù) 。 7. 進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)； 8. 未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。 （一）住院醫(yī)師 ① 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3 年以內(nèi)，或碩 士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師 2 年以內(nèi)者； ② 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3 年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師 2 年以上者。本規(guī)范根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，結(jié)合我院實(shí)際而制定。 ，經(jīng)治或手術(shù)醫(yī)師必須與病人本人或直系親屬談話。 三、手術(shù)管理制度 （一）手術(shù)審批制度 、進(jìn)修醫(yī)師無手術(shù)審批和獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)的權(quán)利。 2. 建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工 作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。 3． 責(zé)任者：醫(yī)院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)人員。 第三線藥物：療效好、價(jià)格昂貴或新研制上市的抗感染藥物，例如第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、萬古霉素、噁唑烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。 門診處方抗感染藥以單用為主，以不超過三天量為原則，最多不 超過 7 日 (抗結(jié)核藥物除外 )。打印麻醉藥品、第一類精神藥品醫(yī)囑前首先要確認(rèn)有無手寫處方，只有醫(yī)囑而無手寫處方時(shí)，要將該條醫(yī)囑退回病區(qū)（手術(shù)室醫(yī)囑除外）。 6. 處方的調(diào)配人、核對(duì)人必須仔細(xì)核對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進(jìn)行登記；對(duì)不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。 （十五）麻醉、精神藥物的調(diào)配和使用制度 1. 在門診藥房、住院藥房設(shè)置麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)柜，庫存不得超過本院規(guī)定的數(shù)量，周轉(zhuǎn)柜必須每天結(jié)算。 、精神藥品注射劑或貼劑的，再次調(diào)配時(shí)發(fā)藥人員必須將原批號(hào)的空安瓿或用過的貼劑收回，并記錄收回的空安瓿或廢貼數(shù)量。 （十四）麻醉、精神藥物的安全管理制度 、精神藥品專庫應(yīng)當(dāng)符合下列要求： （ 1）安裝專用防盜門，實(shí)行雙人雙鎖管理； （ 2）具有相應(yīng)的防火設(shè)施； （ 3）具有監(jiān)控設(shè)施和報(bào)警裝置。 所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。 (3)凡急性傳染病、麻風(fēng) 病、精神病、截癱病人不得轉(zhuǎn)外省市治療。 每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本，并做 好交接班工作。 （ 12） 除“病案書寫和管理制度”內(nèi)規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內(nèi)的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面簽名同意。并報(bào)請(qǐng)有關(guān)人員批準(zhǔn)。經(jīng)治醫(yī)師可委托下級(jí)高年資醫(yī)師進(jìn)行。 手術(shù)病員或產(chǎn)婦分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后或 產(chǎn)后醫(yī)囑。 醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。必要時(shí)在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。 （五）醫(yī)患溝通的方法 如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法 ，將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性地進(jìn)行溝通。 在診療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費(fèi)等與患者或家屬進(jìn)行溝通，聽取患者或家屬的意見和建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬對(duì)診療過程密切配合。 （一） 在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，全院醫(yī)務(wù)人員必須與患者和 /或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。 醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院 規(guī)則、病房有關(guān)制度及住院病人須知。 不參加搶救的 醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤保障工作。 對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須 全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致準(zhǔn)確、各種記錄及時(shí)全面。討論情況記入病歷。 ②是否按規(guī)律順序排列。 (3)每次病例討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。醫(yī)師外出會(huì)診需由我院或邀請(qǐng)醫(yī)院派車接送，不得私 1 會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè) 3 （五）我院醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的 （六）我院醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、 （七）我院醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)院，并終止會(huì)診。 （ 4）提出會(huì)診科室對(duì)專家來我院會(huì)診要做好各方面的準(zhǔn)備工作。 院內(nèi)會(huì)診 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。 (2)會(huì)診前應(yīng)將急診病歷書寫完整，做 好必要的輔助檢查。會(huì)診醫(yī)師要對(duì)病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會(huì)診意見。 住院醫(yī)師查房制度 （ 1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。 （ 3）對(duì)危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 科主任、正副主任醫(yī)師查房制度 科主任、正副主任醫(yī)師查房每周 1—2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。 3. 主治醫(yī)師每天要對(duì)本組 (病區(qū) )病員進(jìn)行普遍查房和重點(diǎn)查房各 1 次。 在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。經(jīng)分診到診室的病人由接診醫(yī)生按首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制進(jìn)行相應(yīng)治療。 對(duì)邊緣性疾病病例，首診醫(yī)師應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，由上級(jí)醫(yī)師診視確定，或向相應(yīng)的科室提請(qǐng)會(huì)診。在會(huì)診前，首診醫(yī)師須做好必需的檢查和處置，會(huì) 診意見明確后，按會(huì)診意見移交相關(guān)科室診治，并做好記錄。 （二）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)請(qǐng)示。并聽取上級(jí)醫(yī)師的 指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。 （ 1）查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。 （ 4）對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 （ 2）對(duì)新入院病人 24 小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危 重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時(shí)完成病歷書寫外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。主持人要進(jìn)行小結(jié)。在急診病歷上寫明會(huì)診目的。一般由申請(qǐng)科室科主任主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加。會(huì)診后及時(shí)將意見告知家屬，并落實(shí)專家的會(huì)診意見。在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將