【文章內(nèi)容簡介】 況。（ 八）安全管理30　安全管理人員方案6建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，制定平時(shí)的和緊急情況下的安全管理方案，有專人負(fù)責(zé)安全管理并定期檢查。查看工作方案、檢查記錄。配備必要的消防設(shè)備6配備必要的消防設(shè)備，定期檢查，保持完好?，F(xiàn)場查看。高危設(shè)備管理6有對(duì)高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。查看相關(guān)管理措施。替代光源、備用電源6照明系統(tǒng)發(fā)生意外時(shí)，有安全可靠的非開放替代光源和備用電源?，F(xiàn)場查看替代光源和備用電源。重大事故處理6要制定醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)等重大突發(fā)事故處理預(yù)案。查看事故處理預(yù)案。（八）環(huán)境管理20　保持清潔衛(wèi)生4重視保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)?，F(xiàn)場查看。禁止吸煙4門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙，保持整潔、安靜。環(huán)境綠化4重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。醫(yī)療垃圾處理4對(duì)污水、污物等醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定進(jìn)行無害化處理，要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。現(xiàn)場了解情況，統(tǒng)計(jì)一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率。噪音、照明達(dá)標(biāo)4門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明20003000米燭。現(xiàn)場查看。三、醫(yī)療技術(shù)250?。ㄒ唬┡R床科室技術(shù)水平180急救30有必要的急救設(shè)備和急救人員。對(duì)轄區(qū)內(nèi)急診病例24 小時(shí)應(yīng)診。能對(duì)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步診斷和進(jìn)行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急能力，平時(shí)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。查看急診接診情況登記。查看有關(guān)典型病案了解情況。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。內(nèi)、兒科50正確處理常見病、多發(fā)病。并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運(yùn)。查看有關(guān)典型病案了解情況。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。外科、30能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等處理。對(duì)急腹癥作出及時(shí)、正確的診斷和處理。完成普外科丁類手術(shù)，開展部分丙類手術(shù)。查看有關(guān)典型病案了解情況。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。婦（產(chǎn)）科30能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn)科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)。提供計(jì)劃生育指導(dǎo)服務(wù)，掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù)。實(shí)行住院分娩，嚴(yán)格消毒接生。具有鑒別高危妊娠和及時(shí)轉(zhuǎn)診的能力。查看有關(guān)典型病案了解情況。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。五官科20能診斷和治療常見病和部分急癥。開展防盲、防齲、防聾等初級(jí)保健工作。查看有關(guān)典型病案了解情況。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。中醫(yī)科20能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見病。開展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作。查看門診登記本和中醫(yī)治療房屋設(shè)備。（二）護(hù)理管理技術(shù)水平30　責(zé)任制護(hù)理2貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理。查看相關(guān)文件制度。護(hù)士長負(fù)責(zé)制2醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長負(fù)責(zé)制。查看相關(guān)文件制度。護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程5制定并完善相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄），書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）≥８５％。查看護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程匯編。抽樣統(tǒng)計(jì)護(hù)理文件書寫合格率。護(hù)理質(zhì)量管理方案3制定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。查看護(hù)理質(zhì)量管理方案。護(hù)理技術(shù)水平18掌握各種常見病、多發(fā)病的護(hù)理理論，做好病房管理和分級(jí)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作，基礎(chǔ)護(hù)理合格率100％，一級(jí)護(hù)理合格率≥８０％，護(hù)理技術(shù)操作合格率100％（以上合格標(biāo)準(zhǔn)均為80分）。掌握常用的急救技術(shù)、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率100％。隨機(jī)抽查護(hù)理人員知識(shí)理論和操作技術(shù)掌握情況。統(tǒng)計(jì)一級(jí)護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、急救藥品完好率。（三）醫(yī)技科室技術(shù)水平40放射科10能夠開展一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈膽系造影。了解人員執(zhí)業(yè)資格?？疾閮x器、設(shè)備、試劑等。檢查各科報(bào)告單、涂片質(zhì)量。查技術(shù)項(xiàng)目登記情況。實(shí)地考察醫(yī)技人員操作能力。查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)相關(guān)資料、證書。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科20能夠開展血液學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)、ABO血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、凝血系列檢查、尿常規(guī)檢驗(yàn)、尿妊娠試驗(yàn)、糞便常規(guī)檢驗(yàn)，必要的生化檢驗(yàn)，如血清總蛋白及白蛋白測定、血糖測定、二氧化碳結(jié)合力、血清鉀、鈉測定、血清尿素測定、血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT）測定、常見寄生蟲病檢查、常見傳染病的血清學(xué)檢查（如：肥達(dá)式反應(yīng)）、血清甲肝、乙型五項(xiàng)、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查、細(xì)菌學(xué)涂片檢查；應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級(jí)以上臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)并達(dá)到合格以上成績。功能檢查科10能夠開展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒別診斷檢查。四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)65（一）辦院方針5貫徹黨的路線、方針、政策，堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。查看相關(guān)文件、會(huì)議記錄。查看醫(yī)務(wù)人員政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記。查看各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)、人性化服務(wù)措施。查看廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂長效機(jī)制資料。（二）職工思想教育5堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會(huì)主義、集體主義教育，職業(yè)道德教育和法制教育。（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)30加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。提倡敬業(yè)精神，對(duì)技術(shù)精益求精，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。堅(jiān)持以病人為中心，開展各項(xiàng)人性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)。有健全的廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂長效機(jī)制。（四）滿意度測評(píng)25建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，轄區(qū)患者對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85％。發(fā)放患者滿意度調(diào)查表。五、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)135達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際情況入、出院診斷符合率5入院診斷與出院診斷符合率≥90％。手術(shù)前后診斷符合率5術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率≥90％。病床使用率5病床使用率≥70％。年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)5年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次。平均住院日5平均住院日≤9天。門診處方書寫合格率5門診處方書寫合格率≥98％。門診病歷書寫合格率5門診病歷書寫合格率≥90％。住院病歷書寫合格率5住院病歷書寫合格率≥95％。設(shè)備利用率5設(shè)備利用率≥80%。甲級(jí)X光片率5甲級(jí)X光片率≥30％。1特殊檢查陽性率5特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）1圍產(chǎn)兒死亡率5圍產(chǎn)兒死亡率≤10％。1新生兒乙肝疫苗接種率5新生兒乙肝疫苗接種率100％。1法定傳染病漏報(bào)率5法定傳染病漏報(bào)率０。1院內(nèi)感染率 5院內(nèi)感染率≤7%。 1常規(guī)器械消毒菌合格率5常規(guī)器械消毒菌合格率100%。1成分輸血率5成分輸血率≥90％。1無菌手術(shù)切口感染率5無菌手術(shù)切口感染率≤1%。1褥瘡發(fā)生率5昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率0%。護(hù)理技術(shù)操作合格率5護(hù)理技術(shù)操作合格率100%。2護(hù)理文書書寫合格率5護(hù)理五種表格書寫合格率≥85%。2基礎(chǔ)護(hù)理合格率5基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。2一級(jí)護(hù)理合格率5一級(jí)護(hù)理合格率≥80%。2急救物品完好率5急救物品完好率100%。2三基考核合格率5衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%。2醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)5醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)０。2完成指令性任務(wù)5完成指令性任務(wù)100％。巴中市醫(yī)院等級(jí)評(píng)審管理辦法(試行)第一章　總 則 第一條　依照國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》和《四川省醫(yī)院評(píng)審辦法（試行）》，為進(jìn)一步規(guī)范全市醫(yī)院評(píng)審工作，強(qiáng)化醫(yī)院管理，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，特制定本辦法。第二條　醫(yī)院評(píng)審是在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，由有關(guān)專家組成的醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)，依照本辦法和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對(duì)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、服務(wù)質(zhì)量和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的專業(yè)技術(shù)性活動(dòng)。第三條　巴中市各級(jí)各類醫(yī)院（二級(jí)乙等以上除外）申請(qǐng)等次評(píng)審均應(yīng)按本辦法參加評(píng)審。第四條　醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持客觀公正、科學(xué)準(zhǔn)確、精簡高效的原則。第五條　醫(yī)院評(píng)審方式：周期性等級(jí)評(píng)審、等級(jí)復(fù)查和不定期抽查三種方式。周期性等級(jí)評(píng)審、等級(jí)復(fù)查工作要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作考核相結(jié)合，衛(wèi)生行政部門將平時(shí)的監(jiān)督檢查結(jié)果記入被評(píng)醫(yī)院的評(píng)審檔案，作為周期性等級(jí)評(píng)審、等級(jí)復(fù)查的重要依據(jù)。醫(yī)院評(píng)審制度、醫(yī)院目標(biāo)考核制度、醫(yī)院院務(wù)公開制度和醫(yī)院誠信服務(wù)評(píng)價(jià)制度共同構(gòu)成巴中市醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)體系。第二章評(píng)審規(guī)劃第六條　醫(yī)院等級(jí)分為三級(jí)六等，即三級(jí)甲等、三級(jí)乙等、二級(jí)甲等、二級(jí)乙等、一級(jí)甲等、一級(jí)乙等。 第七條 醫(yī)院級(jí)別由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃設(shè)置。各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)將醫(yī)院級(jí)別納入當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，并報(bào)市衛(wèi)生局審核同意后實(shí)施?！?醫(yī)院等次由醫(yī)院申請(qǐng)，衛(wèi)生行政部門審查，通過醫(yī)院評(píng)審評(píng)定。第三章評(píng)審權(quán)限第八條　市衛(wèi)生局組建市級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審委員會(huì)，負(fù)責(zé)一級(jí)甲等以上醫(yī)院（含一級(jí)甲等）的評(píng)審復(fù)查工作，并對(duì)各縣（區(qū)）衛(wèi)生局評(píng)定的一級(jí)乙等醫(yī)院進(jìn)行抽查。各縣（區(qū)）組建縣級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審委員會(huì)，負(fù)責(zé)協(xié)助市級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審委員會(huì)工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)擬評(píng)一級(jí)甲等以上醫(yī)院評(píng)審的指導(dǎo)、初評(píng)、上報(bào)工作。負(fù)責(zé)一級(jí)乙等醫(yī)院的評(píng)審工作?！　〉诰艞l 市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和巴中實(shí)際情況，制定巴中市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?！　≡u(píng)審的主要內(nèi)容包括醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、診療效果、技術(shù)水平、社會(huì)責(zé)任和持續(xù)改進(jìn)等方面。第四章 申報(bào)及受理　　第十條 醫(yī)院申報(bào)一級(jí)甲等以上等次的，應(yīng)在自查合格的基礎(chǔ)上，將如下材料上報(bào)所在縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門審定（民營醫(yī)院由審批衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審定）。　?。ㄒ唬┰u(píng)審申請(qǐng)，應(yīng)說明醫(yī)院基本情況、等級(jí)沿革、申請(qǐng)理由、評(píng)審目的、支持條件、工作計(jì)劃、已開展的工作、取得的成效及存在的問題等；　?。ǘ└鶕?jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的自查情況；　?。ㄈ┽t(yī)院評(píng)審自查評(píng)分表；　?。ㄋ模┽t(yī)院運(yùn)營、管理架構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用、惠民醫(yī)療、支援基層、醫(yī)療救援、醫(yī)療事故、行政處罰、病人滿意度等情況；　　（五）上級(jí)主管部門對(duì)醫(yī)院目標(biāo)考核情況；　　（六）醫(yī)院及其職工因重大違紀(jì)違規(guī)接受處理情況；　?。ㄆ撸┱谡{(diào)查處理過程中的醫(yī)療糾紛、鑒定中的醫(yī)療事故爭議、司法訴訟中的醫(yī)療糾紛情況；　?。ò耍┽t(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）賠償情況；　?。ň牛┽t(yī)院干部職工對(duì)申請(qǐng)等級(jí)評(píng)審的支持率（醫(yī)院調(diào)查覆蓋率不得低于在職職工總數(shù)的60%）；　　（十）其他相關(guān)材料。 上述材料的時(shí)限均為評(píng)審前三年（含評(píng)審年度）?！　〉谑粭l 各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)申報(bào)醫(yī)院進(jìn)行審查，審查同意的，應(yīng)于每年3月1日前統(tǒng)一匯總后上報(bào)市衛(wèi)生局，并提交如下材料：（一）各縣（區(qū)）衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的請(qǐng)示及審查結(jié)論；（二）各縣（區(qū)）衛(wèi)生局對(duì)申報(bào)醫(yī)院符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的審查意見；（三）各縣（區(qū)）衛(wèi)生局對(duì)申報(bào)醫(yī)院符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的審查意見；（四）各縣（區(qū)）衛(wèi)生局對(duì)申報(bào)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中一票否決條款的審查意見；　　（五）各縣（區(qū)）衛(wèi)生局對(duì)申報(bào)醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生情況的審查意見；　?。└骺h（區(qū)）衛(wèi)生局對(duì)申報(bào)醫(yī)院接受行政處罰情況的審查意見；　　（七）各縣（區(qū)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》；　?。ò耍┢渌嚓P(guān)材料。 第十二條 市衛(wèi)生局收到各縣（區(qū)）申請(qǐng)后，在45