【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 品的患者，應(yīng)保證充分能量攝入。 (2)應(yīng)嚴(yán)格控制給藥速度。 (3)使用過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血清蛋白、腎功能、肝功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血鈣、血磷等，必要時(shí)檢查血鎂和血氨。如出現(xiàn)異常，應(yīng)注意糾正。 (4)注意水平衡，防止血容量不足或過(guò)多。 (5)尿毒癥患者宜在補(bǔ)充葡萄糖同時(shí)給予少量胰島素，糖尿病患者應(yīng)給予適量胰島素，以防出現(xiàn)高血糖。 (6)尿毒癥性心包炎、尿毒癥腦病、無(wú)尿、高鉀血癥等應(yīng)首先采用透析治療。 (7)余參見“復(fù)方氨基酸注射液”部分。（四）谷氨酰胺雙肽制劑1．適應(yīng)證適用于全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺，常用劑量0. 5g/( kg．d)。2．注意事項(xiàng) 同其他氨基酸。三、維生素、微量元素制劑以下提供的是日?！巴扑]營(yíng)養(yǎng)素?cái)z人量”，目前我國(guó)沒有經(jīng)靜脈攝入維生素與微量元素的推薦量。（一）復(fù)合維生素制劑（表3—2）四、磷制劑1．成分 甘油磷酸鈉。2．適應(yīng)證(1)成人腸外營(yíng)養(yǎng)的磷補(bǔ)充劑。(2)磷缺乏患者。3．禁忌證嚴(yán)重腎功能不全、休克和脫水患者禁用。對(duì)本品過(guò)敏者禁用。4．注意事項(xiàng)(1)腎功能障礙患者應(yīng)慎用。(2)本品系高滲溶液，未經(jīng)稀釋不能輸注。(3)注意控制給藥速度。(4)長(zhǎng)期用藥時(shí)應(yīng)注意血磷、血鈣濃度的變化。五、電解質(zhì)制劑 （一）鈉制劑 1. 10%氯化鈉 腸外營(yíng)養(yǎng)液常用制劑一般稀釋在營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)滴注。 2．谷氨酸鈉 與腸外營(yíng)養(yǎng)液其他成分的配伍問題未見相關(guān)報(bào)道，如須加入全合一營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)在藥劑師指導(dǎo)下加入。 3．碳酸氫鈉 堿性藥物，禁止加入全合一營(yíng)養(yǎng)液中。 （二）鉀制劑 1．10%氯化鉀腸外營(yíng)養(yǎng)液常用制劑一般稀釋在營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)滴注。在全合一 %。 2．谷氨酸鉀與腸外營(yíng)養(yǎng)液其他成分的配伍問題未見相關(guān)報(bào)道，應(yīng)在藥劑師指導(dǎo)下加入。 （三）鈣制劑 10%葡萄糖酸鈣 一般稀釋在營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)滴注。 （四）鎂制劑 25%硫酸鎂 一般稀釋在營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)滴注。六、多腔袋全合一腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 （一）概述 所謂多腔袋全合一腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，是將不同的腸外營(yíng)養(yǎng)成分制劑分裝在多個(gè)彼此間隔的腔內(nèi)，使用前擠壓腔間的分隔封條，使各營(yíng)養(yǎng)組分相互混合后，加入維生素、微量元素、電解質(zhì)后輸注的一種腸外營(yíng)養(yǎng)液體系。根據(jù)分隔腔數(shù)量，可分為二腔袋（分別裝載葡萄糖、氨基酸）、三腔袋（分別裝載脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸），甚至四腔袋（分別裝載脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸、維生素）。 （二）優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn) 1．優(yōu)點(diǎn) (1)減少了腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制操作時(shí)間。 (2)在不符合潔凈靜脈輸注液體配液標(biāo)準(zhǔn)的條件下，可能減少營(yíng)養(yǎng)液污染的發(fā)生。 (3)全合一腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的固定配方可以減少處方上及配制執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生的差錯(cuò)。 (4)減少工作量。 2．缺點(diǎn) (1)醫(yī)療費(fèi)用較高。 (2)標(biāo)準(zhǔn)化配方，可能不適用于所有個(gè)體。 （三）使用方法及注意事項(xiàng) 1．使用方法 見表34。2．注意事項(xiàng)(1)多腔袋營(yíng)養(yǎng)液均為標(biāo)準(zhǔn)配方，不同配方能量及各營(yíng)養(yǎng)素含量不同，根據(jù)患者實(shí)際需要選擇。 (2)混合時(shí)仍須根據(jù)添加順序的規(guī)則進(jìn)行無(wú)菌操作。第4章 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑[背景] 國(guó)內(nèi)關(guān)注腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑已有近40年的歷史，在腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始階段，導(dǎo)管、輸液泵等方面的條件都很差，近20年來(lái)，國(guó)際交流加強(qiáng)，在導(dǎo)管和輸液泵方面大量采用了合資和國(guó)內(nèi)的產(chǎn)品，質(zhì)量已經(jīng)與國(guó)際接軌，而且在大城市的大醫(yī)院中使用相當(dāng)普遍。今后通過(guò)繼續(xù)教育和培訓(xùn)工作，這方面的技術(shù)和管理（規(guī)范）將逐年提高。[規(guī)范]第一節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵（一）使用原則1．采用管飼方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用專用輸注泵進(jìn)行輸注。2．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注應(yīng)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用輸注泵，而不應(yīng)該用其他輸注泵替代。3．輸注泵的設(shè)計(jì)和功能因公司而異，應(yīng)按說(shuō)明書進(jìn)行操作。4．輸注泵使用者應(yīng)接受專門培訓(xùn)，合格后才能使用。（二）適應(yīng)證1．輸注較稠厚的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，如高能量／高營(yíng)養(yǎng)密度配方。2．十二指腸或空腸輸注。3．須嚴(yán)格控制輸注速度與持續(xù)時(shí)間者。4．為防止短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)量的營(yíng)養(yǎng)液。 5．若輸注過(guò)快，可能發(fā)生腹脹、腹瀉等并發(fā)癥者。 （三）輸注泵主要操作步驟 1．操作者須仔細(xì)清洗雙手，準(zhǔn)備清潔操作空間。 2．仔細(xì)檢查輸注泵及相關(guān)各種設(shè)備。 3．用溫開水沖洗喂養(yǎng)導(dǎo)管。 4．連接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵管與輸注泵。 5．按照輸注泵的說(shuō)明書調(diào)節(jié)輸注模式（包括總量、速度、溫度等）。 6．泵管輸注端與喂養(yǎng)管連接。 7．開始EN制劑輸注。 8．輸注結(jié)束后，關(guān)閉輸注泵，取下輸注泵管。 9．用溫開水沖洗喂養(yǎng)管道（目前市售有帶沖洗功能的營(yíng)養(yǎng)泵，在每次喂養(yǎng)前后或給藥前后都可以自動(dòng)沖洗管道），封閉喂養(yǎng)管口，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察管道的固定情況。 （四）注意事項(xiàng) 1．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵是專門為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持所設(shè)計(jì)的，不能用于其他目的（如藥物輸注），也不能被其他用途的輸注泵所替代。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的設(shè)計(jì)具有專門性，因此，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的有關(guān)人員必須接受專門的培訓(xùn)。 2．正常使用情況下，輸注泵以交流電源供電，但同時(shí)也配有備用蓄電池。注意使蓄電池一直處于充滿電能狀態(tài)。 3．不同的腸內(nèi)輸注泵因結(jié)構(gòu)和功能的不同，在輸注速率和輸注總量方面存在差異。在使用前，應(yīng)注意校正其輸注速率和輸注總量。 4．輸注泵應(yīng)定期維護(hù)，保持清潔，以確保設(shè)備正常工作。 5．一般每24小時(shí)更換1次泵管。 6．應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，護(hù)士必須密切觀察患者的情況及患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注的反應(yīng)，以上工作沒有任何輸注泵及相關(guān)設(shè)備可以取代。二、胃腸道置管 （一）喂養(yǎng)管的材質(zhì)與特點(diǎn) 臨床常用喂養(yǎng)管的制造材質(zhì)為橡膠、聚氨酯及硅酮。橡膠管便宜，但不能長(zhǎng)時(shí)間耐受胃酸侵蝕，容易喪失管道彈性、變硬。聚氨酯和硅酮是惰性材料，生物相容性好，不易與其他物質(zhì)起反應(yīng)，柔順易曲，管壁薄但結(jié)實(shí)，長(zhǎng)期使用并發(fā)癥少。表41比較了不同管徑鼻胃管的特點(diǎn)。 （二）喂養(yǎng)管的選擇 因進(jìn)入部位不同，喂養(yǎng)管分為鼻胃（腸）管、胃造口管和空腸造口管。以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為目的鼻胃管宜選用聚氨酯和硅酮材質(zhì)的管道。胃造口管與空腸造口管選擇遵循相同原則。三、輸注系統(tǒng) （一）組成 輸液系統(tǒng)由儲(chǔ)液器和輸液管組成。 1．對(duì)于商品化的瓶裝液態(tài)營(yíng)養(yǎng)液，容器即為儲(chǔ)液器；對(duì)于需要調(diào)配的營(yíng)養(yǎng)液，輸注袋即是儲(chǔ)液器。 2．輸液管應(yīng)包括調(diào)速開關(guān)及可供選擇的給藥口。 （二）連接 輸液管一端與儲(chǔ)液器相匹配連接；另一端無(wú)需轉(zhuǎn)接管，直接與喂養(yǎng)管相連接。 （三）注意事項(xiàng) 1．嚴(yán)格執(zhí)行操作前洗手制度。 2．每個(gè)患者使用一套設(shè)備，做到專人專用。 3．輸注系統(tǒng)中盡可能減少轉(zhuǎn)接點(diǎn)，形成儲(chǔ)液器一輸液管一喂養(yǎng)管直接連接。 4．輸液管每24小時(shí)更換1次。在某些病例中，特別是患者處于極易被感染的情況下，則須每次換1根輸液管。 5．儲(chǔ)液器每24小時(shí)須徹底清洗消毒1次。 6．長(zhǎng)期管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，須考慮輸液管與儲(chǔ)液器的材質(zhì)。 聚氯乙烯(PVC)輸液管是目前最廣泛應(yīng)用的輸注管，其中添加二乙基己基鄰苯二甲酸酯(DEHP)作為增塑劑。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，導(dǎo)管中的DEHP可以析出至營(yíng)養(yǎng)液中。大劑量DEHP可導(dǎo)致雄性實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生殖系統(tǒng)損害并引發(fā)惡性腫瘤。 2002年美國(guó)食物藥品管理局(Food and Drug Administration of UnitedStates，F(xiàn)DA)發(fā)布了對(duì)含DEHP增塑劑PVC醫(yī)療設(shè)備的警示文件，其中把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)列為可能導(dǎo)致高劑量DEHP暴露的臨床操作之一，并建議在有其他材質(zhì)導(dǎo)管可用時(shí)選用不含DEHP導(dǎo)管。 （四）胃腸內(nèi)置管的操作 1．鼻胃管 (1)適應(yīng)證 ①燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸及接受化放療的患者。 ②由全腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至腸外加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至自主口服進(jìn)食者。 ③因神經(jīng)或精神障礙所致的進(jìn)食不足及因口咽、食管疾病而不能進(jìn)食者。 (2)禁忌證 ①胃腸道功能衰竭。 ②腸梗阻。 ③急腹癥。 ④消化道活動(dòng)性出血。 (3)操作方法：將鼻飼管光滑的頭端自患者最寬大的一側(cè)鼻孔插入鼻咽部，如果患者能吞咽，讓其吞咽，使鼻飼管進(jìn)入胃內(nèi)。 (4)注意事項(xiàng) ①為避免發(fā)生堵管并確保管道長(zhǎng)期正常使用，每次暫停輸液時(shí)，用25～50ml無(wú)菌生理鹽水或無(wú)菌水沖洗管道，平時(shí)每隔8小時(shí)沖洗管道1次。 ②最好只用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注，如須通過(guò)鼻腸管給病人喂藥，在給藥前后務(wù)必對(duì)管道進(jìn)行清洗（至少用30ml無(wú)菌鹽水或無(wú)菌水），以免堵管。 ③每次更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，或?qū)艿朗欠裉幱谡Ｎ恢糜幸蓡枙r(shí)，可通過(guò)內(nèi)容物pH測(cè)定法檢查鼻胃管的位置，每天應(yīng)至少進(jìn)行3次。 ④拔出管道之前，先用無(wú)菌生理鹽水或無(wú)菌水沖洗管道，為避免在撤出管道的過(guò)程中有殘余液體進(jìn)入氣管，關(guān)閉導(dǎo)管連接頭處的防護(hù)帽或夾住管道外段，隨后小心平穩(wěn)地撤出。 ⑤生產(chǎn)商一般建議最長(zhǎng)使用時(shí)間為6～8周。 2．鼻空腸管 (1)適應(yīng)證 ①需要通過(guò)鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者。 ②腸道功能基本正常而存在胃排空障礙的患者。 (2)禁忌證：同鼻胃管。 (3)操作方法 ①放置鼻空腸管者，讓患者向右翻身，借助胃的蠕動(dòng)將管的頭端推過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸，或借助透視和內(nèi)鏡的幫助，將鼻飼管直接放人十二指腸或空腸。 ②目前有一種螺旋型鼻腸管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端成螺旋狀。在胃動(dòng)力正常情況下，只須按鼻胃管置管的方式將導(dǎo)管放置入胃內(nèi)，取出導(dǎo)引鋼絲后，在8～12h內(nèi)鼻腸管可自行通過(guò)幽門。 (4)注意事項(xiàng) ①接受外科手術(shù)的患者術(shù)后數(shù)日內(nèi)往往出現(xiàn)胃排空障礙，建議手術(shù)患者可在術(shù)前l(fā)d預(yù)先放置。 ②在沒有胃動(dòng)力的情況下，可在X線透視下或在內(nèi)鏡幫助下通過(guò)幽門。 ③其余同鼻胃管注意事項(xiàng)。 3．經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造口術(shù)(PEG) (1)適應(yīng)證：胃腸道功能正常，但存在吞咽障礙或不愿進(jìn)食的患者，病程1個(gè)月以上。 ①吞咽反射損傷（多發(fā)性硬化、肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化、腦血管意外），中樞性麻痹，意識(shí)障礙（重癥監(jiān)護(hù)的患者）。 ②癡呆。 ③耳鼻喉科腫瘤（咽部、喉部、口腔）。 ④頜面部腫瘤。 (2)禁忌證 ①不可進(jìn)行透視檢查，食管阻塞，不可能將胃壁和腹壁貼近者（胃大部切除、腹水、肝大等）。 ②急性胰腺炎或腹膜炎。 ③以下情況放置PEG管十分困難或危險(xiǎn)，應(yīng)慎用：胃腫瘤、膿毒癥、凝血障礙（如血友?。?。 (3)操作步驟：嚴(yán)格按生產(chǎn)廠商提供的操作說(shuō)明進(jìn)行操作。 (4)導(dǎo)管移除：推薦在內(nèi)鏡下移出導(dǎo)管。 (5)注意事項(xiàng) ①護(hù)理醫(yī)療記錄中必須記錄置人體內(nèi)的胃造口管的品牌、管徑和長(zhǎng)度。 ②在放置經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造口管6～8h后，最好24h后再開始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液的輸注。 ③每次更換新的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，或?qū)艿朗欠裎挥谡_位置有任何懷疑時(shí)，應(yīng)用pH試紙來(lái)確定管道的位置，且每天至少檢查3次。 ④在管飼喂養(yǎng)及給藥前后都應(yīng)用25ml無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，且至少每小時(shí)沖洗1次以防止管道阻塞。 ⑤每天檢查造口部位皮膚有無(wú)發(fā)紅或腫脹，并進(jìn)行皮膚局部消毒。造口完全愈合后，造口周圍皮膚即可清洗，并保持皮膚干燥。每天將胃造口管旋轉(zhuǎn)1800，防止發(fā)生“包埋”綜合征。 ⑥8～10個(gè)月后用內(nèi)鏡核查胃造口管的狀況及位置。 ⑦長(zhǎng)期PEG喂養(yǎng)患者，若需要更換PEG導(dǎo)管，可選用球囊型胃造口管經(jīng)皮進(jìn)行原位置換，無(wú)須重新經(jīng)內(nèi)鏡置管。 4．經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下空腸造口管(PEJ) (1)適應(yīng)證 ①需要通過(guò)鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者。 ②腸道功能基本正常而胃排空障礙，例如手術(shù)后早期階段的患者。 ③可用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，也可適用于對(duì)阻塞的胃腸道進(jìn)行引流減壓。 ④放置PEJ可以解決誤吸問題，對(duì)于進(jìn)展期腫瘤非手術(shù)患者，放置PEJ不僅可以建立梗阻部位遠(yuǎn)端行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，也可以從胃造口管進(jìn)行引流減壓。 (2)禁忌證：腸道吸收障礙、麻痹性腸梗阻、急腹癥。 (3)操作步驟：嚴(yán)格按生產(chǎn)商提供的操作說(shuō)明進(jìn)行操作。 (4)注意事項(xiàng) ①每次更換營(yíng)養(yǎng)液時(shí)均應(yīng)檢查管道是否處于正確位置，如果有懷疑時(shí)應(yīng)進(jìn)行檢查，另外每天至少檢查不少于3次。 ②每次更換營(yíng)養(yǎng)液以及給藥前后，每隔8小時(shí)均應(yīng)用10～25ml無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道以免堵塞。 ③PEJ在體內(nèi)可放置6周。 ④采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制營(yíng)養(yǎng)液的輸送速度。 5．手術(shù)放置胃造口管 (1)適應(yīng)證 ①胃腸道功能完好，須長(zhǎng)期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道。 ②胃減壓。 (2)禁忌證：對(duì)放置胃造口管有禁忌的患者，如胃部感染、腹水、腹膜癌。(3)操作步驟：嚴(yán)格按生產(chǎn)商提供的操作說(shuō)明進(jìn)行操作。 (4)注意事項(xiàng) ①胃造口管的放置和撤除應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品的壽命，須在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 ②每天檢查造口處是否有紅腫現(xiàn)象，消毒皮膚。當(dāng)造口愈合后可沖洗并擦干皮膚。 ③每天將管道旋轉(zhuǎn)1800。 ④每次更換輸注器，對(duì)管道位置有疑問時(shí)均應(yīng)用pH試紙檢查管道位置是否正確，并每天檢查至少3次。 ⑤每次喂養(yǎng)前及喂養(yǎng)后均應(yīng)用10～25ml無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，并每隔8小時(shí)至少?zèng)_洗1次，以防堵塞。 ⑥當(dāng)對(duì)管道的位置有任何懷疑時(shí)，應(yīng)用X線檢查或內(nèi)鏡檢查以確定管道是否在正常位置。 ⑦營(yíng)養(yǎng)液輸注可在置管