【文章內(nèi)容簡介】 （ 3） 6小時內(nèi)，每 30分鐘檢測 1次（根據(jù)血壓情況隨時調(diào) 整）。216。 （ 4） 24小時內(nèi)每 60分鐘檢測 1次。216。 注：收縮壓大于 150 mmHg或舒張壓大于 90mmHg，以及收縮壓小于120 mmHg，舒張壓小于 70 mmHg，及時通知 (tōngzhī)醫(yī)生 。第三十四 頁 ，共七十三 頁 。溶栓后血壓控制 (k242。ngzh236。)方案u 收縮壓在 180230mmHg，或者舒張壓在 105120mmHg， 25分鐘測量 1次，連續(xù)兩次或兩次以上，則采取如下措施：216。 ⑴ 靜脈推注拉貝洛爾 10mg，注射時間 12分鐘以上，每 10 20分鐘可以重復(fù)一個劑量，或者增加 (zēngjiā)1倍劑量，直至總量 150mg。216。 ⑵ 注射拉貝洛爾時，每 25分鐘檢測血壓 1次，注意低血壓及心動過緩。第三十五 頁 ，共七十三 頁 。溶栓后血壓控制 (k242。ngzh236。)方案u 要是收縮壓 ﹥ 230mmHg，或者舒張壓在 121140mmHg范圍，間隔 2分鐘 檢測 1次，連續(xù) 2次或 2次以上時采取以下措施：216。 ⑴ 靜脈推注拉貝洛爾 10mg，注射時間 12分鐘以上，每 10分鐘可以重復(fù)一個劑量，或者增加 (zēngjiā)劑量，直至總量 150mg。注射拉貝洛爾時，每 2分鐘檢測血壓 1次，注意低血壓及心動過緩 。216。 ⑵ 或靜脈推注烏拉地爾 50mg，之后烏拉地爾 125mg+鹽水 100ml持續(xù)靜點。216。 ⑶ 經(jīng)以上處理達(dá)不到要求的效果時，靜脈點滴硝普鈉（ 10ug/kgmin）。第三十六 頁 ，共七十三 頁 。溶栓后血壓控制 (k242。ngzh236。)方案：u 要是舒張壓 ﹥ 140mmHg，間隔 25分鐘 檢測血壓 1次，連續(xù) 2次或 2次以上時采取以下措施：216。 ⑴ 靜脈點滴硝普鈉（ min）。216。 ⑵ 每 25分鐘檢測血壓 1次，注意 (zh249。 y236。)低血壓。216。 ⑶ 使用硝普鈉時，建議連續(xù)的動脈血壓監(jiān)測，應(yīng)該注意穿刺部位出血降壓藥物引起的血壓降低。第三十七 頁 ，共七十三 頁 。溶栓前高血壓的管理 (guǎnlǐ)（ Bp＞ 185/110）拉貝洛爾 1020mg，靜推 12min；如果必要，可以 (kěyǐ)重復(fù) 1次尼卡地平 (d236。 p237。nɡ)5mg/h， IV，滴速每隔 515min增加 ,最大滴速 15mg/h，直至達(dá)到目標(biāo)其他藥物：（肼苯噠嗪、依那普利不要給予溶栓如果沒有達(dá)到 185/110mmHg第三十八 頁 ，共七十三 頁 。溶栓中和溶栓后 24小時 (xiǎosh237。)內(nèi)高血壓的管理（ Bp＞ 185/110)拉貝洛爾 10mg，靜推 12min（ 510min起效，作用持續(xù) 35h）；如果必要 (b236。y224。o)，繼續(xù)靜點 28mg/min尼卡地平 (d236。 p237。nɡ)5mg/h， IV，滴速每隔 515min增加 ,最大滴速 15mg/h，直至達(dá)到目標(biāo)值其他藥物（卡托普利（ ）硝普鈉 （ 15min起效）如果無效降壓宜緩（第一小時不要超過 1020mmHg， 24小時不要超過 50mmHg/15%；為了避免血壓反彈，有時要延續(xù)治療；或或第三十九 頁 ，共七十三 頁 。溶栓并發(fā)癥u 腦實質(zhì)出血，發(fā)生率 46% 。u 腦水腫。u 再次梗塞 (gěngs232。)。u rtPA潛在的副作用，如誘發(fā)的血管性水腫（常見口舌）可導(dǎo)致部分氣道梗阻。注： rtPA靜脈溶栓的并發(fā)癥多發(fā)于用藥的 45分鐘左右，因此密切觀察病情至關(guān)重要。第四十 頁 ，共七十三 頁 。溶栓后癥狀 (zh232。ngzhu224。ng)性腦出血的處理u 只要懷疑腦出血，即可行頭 CT。u 靜脈溶栓者請神經(jīng)外科會診。u 測全血常規(guī)、凝血四項、纖維蛋白原、 D二聚體，每 2小時重復(fù)1次，直至出血控制。u 每 6小時給 2個單位冷凍新鮮血血漿 (xu232。jiāng)，連續(xù) 24小時。u 給血小板 4u。u 在出血前給過肝素者，按 3小時內(nèi)肝素總量折算，每 100u肝素，給1mg魚精蛋白。開始給 10mg緩慢注射，注意觀察過敏反應(yīng)，注射過快可以引起低血壓，心動過緩、呼吸困難等癥狀。如果患者病情穩(wěn)定，將余量緩慢靜推，最大劑量 100mg。u 注意顱內(nèi)壓力升高，及時處理。u 可給 6氨基己酸 5g，入 250ml生理鹽水點滴 1小時以上。u 腦葉出血大于 30ml或腦表面內(nèi) 1cm血塊，考慮手術(shù)。第四十一 頁 ，共七十三 頁 。溶栓后出血風(fēng)險 (fēngxiǎn)評估u 溶栓最可怕并發(fā)癥 癥狀性腦出血，目前廣泛用于溶栓患者的出血風(fēng)險評估量表為：溶栓后出血評分（ HAT）系統(tǒng)。 HAT評分系統(tǒng)是一個含有三項臨床指標(biāo)、總分為 5分的評分系統(tǒng)。216。 第一項：為既往糖尿病史或發(fā)生卒中后在進(jìn)行溶栓前隨機(jī)血糖≥。滿足其中任意一項記 1分。否則記 0分。216。 第二項：為溶栓前 NIHSS評分， ﹤15 分記 0分， 1519分記 1分， ﹥20分記 2分。216。 第三項：為可見 (kěji224。n)的早期卒中 CT改變， CT上沒有任何早期卒中表現(xiàn)記 0分，發(fā)現(xiàn) CT上 ﹤1/3 大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記 1分。發(fā)現(xiàn) CT上 ≥1/3 大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記 2分。第四十二 頁 ，共七十三 頁 。溶栓后出血 (chū xiě)風(fēng)險評估216。 三項累計 (l232。i j236。)值為最終的 HAT得分值（ 05分）216。 HAT的分值與顱內(nèi)出血呈正相關(guān)，與癥狀性腦出血密切相關(guān)，而與良好功能預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。216。 HAT的分值越高，顱內(nèi)出血風(fēng)險越大，預(yù)后越差。u 注意：當(dāng) HAT達(dá)到 3分時，癥狀性顱內(nèi)出血比例達(dá)到近 15% （遠(yuǎn)大于NINDS研究治療組 % 的出血率 。第四十三 頁 ，共七十三 頁 。療效 (li225。oxi224。o)評價u 動脈溶栓，頸動脈系統(tǒng) (x236。tǒng)的完全再通率 39% ，部分再通率 36% ，兩者加在一起為 75% ，靜脈內(nèi)溶栓再通率（ 47%50% ）。動脈溶栓，椎 基底動脈溶栓的完全再通率 48% ，部分再通率 36% ，共計為 84% 。第四十四 頁 ，共七十三 頁 。急性腦梗死溶栓護(hù)士 (h249。 shi)工作流程u 因我院住院病人相當(dāng)一部分不經(jīng)過門診及急診，而直接入住病房，或急診由于工作量較大，未完善急診處置，病房接診護(hù)士接到溶栓意向指令(zhǐl236。ng)后工作流程如下：第四十五 頁 ，共七十三 頁 。急性 (j237。x236。ng)腦梗死溶栓護(hù)士工作流程216。 對未經(jīng)急診患者，護(hù)士站護(hù)士見到門診或直接來院卒中患者，立即通知值班醫(yī)生。216。 醫(yī)生有溶栓意向后通知護(hù)士，接診護(hù)士立刻快速血糖測定除外低血糖，并 抽血 （急診 1+凝血四項、血常規(guī)），測生命體征，同時開通健側(cè)肘正中靜脈通路（ 雙通道 ），輸生理鹽水，（在醫(yī)生詢問病史及查體評估時同時進(jìn)行），視病情 (b236。ngq237。ng)準(zhǔn)備輪椅或擔(dān)架車，待醫(yī)生初評后行頭 CT或 MRI檢查。第四十六 頁 ，共七十三 頁 。急性腦梗死溶栓護(hù)士工作 (gōngzu242。)流程216。 待家屬辦理住院手續(xù)后，及時電腦聯(lián)網(wǎng)，調(diào)取住院號，派護(hù)工送檢血液，建病歷，準(zhǔn)備床位及 檢測設(shè)備 。216。 患者 (hu224。nzhě)完成頭 CT檢查（包括經(jīng)急診患者 (hu224。nzhě)），返回病房后，需溶栓者立即入住監(jiān)護(hù)室，再次開通雙側(cè)大隱靜脈通路，即刻心電、血氧飽和度監(jiān)測及反復(fù)血壓監(jiān)測（雙側(cè)血壓不等時，檢測高的一側(cè)），做好記錄，并準(zhǔn)備溶栓藥物。 注：這是溶栓過程重要一環(huán)，此過程至少需要 2名護(hù)士同時進(jìn)行，一名負(fù)責(zé)維護(hù)靜脈通路，準(zhǔn)備藥品；一名負(fù)責(zé)連接監(jiān)測設(shè)備，監(jiān)測生命體征，重要連續(xù)血壓檢測，做好檢測及治療記錄。第四十七 頁 ，共七十三 頁 。急性 (j237。x236。ng)腦梗死溶栓護(hù)士工作流程216。 接到溶栓指令后再次確認(rèn)血壓在 180/100mmHg以下，方可給藥。216。 給藥方法： ① 尿激酶： 100 萬 U 150 萬 U，溶于生理鹽水 100ml中，持續(xù)靜滴30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。 ② rtPA：劑量為 ( 最大劑量 90mg)， 先用注射器抽取總劑量10% ，混均靜脈推注 (1min)，其余 90% 劑量溶于生理鹽水 100ml中連續(xù)(li225。nx249。)靜滴， 60