【文章內(nèi)容簡介】 變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　醫(yī)師簽名　　子宮平滑肌瘤臨床路徑一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：月經(jīng)紊亂等；2. 體征：子宮增大、質(zhì)硬；3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1） 子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；（2） 月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；（3） 有壓迫癥狀；（4） 可疑惡變。2. 無手術(shù)和麻醉禁忌證；3. 術(shù)前檢查齊全；4. 征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標準住院日為≤11 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤 疾病編碼；2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備3 天，必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、血型；2. 尿常規(guī)；3. 生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）； 4. 凝血功能；5. 感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6. 心電圖；7. 胸部X光片；8. 超聲檢查；9. 宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；10. 陰道清潔度檢查；11. 其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA12hCG等）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）應用預防性抗菌藥物；2. 預防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；3. 手術(shù)超時3小時加用一次抗菌藥物；4. 術(shù)后72小時內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 24天。1. 麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉， 必要時全麻；2. 術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3. 輸血：必要時；4. 病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復≤7天。1. 必須復查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)； 2. 術(shù)后用藥；3. 預防性用藥：術(shù)后72小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 患者一般情況良好，恢復正常飲食，腹部無陽性體征；2. 相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3. 切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1．因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常需要復查，導致術(shù)前住院時間延長。2．其他意外情況需進一步明確診斷，導致術(shù)前住院時間延長。3．術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 ≤11天時間住院第13天住院第13天住院第13天主要診療工作□ 詢問病史、體格檢查□ 下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□ 完成首次病程記錄□ 完成入院記錄□ 完成初步診斷□ 開始術(shù)前準備，連續(xù)3天□實施各項實驗室檢查和影像學檢查□上級醫(yī)師查房及病程記錄□繼續(xù)術(shù)前準備□三級醫(yī)師檢診□進行術(shù)前討論□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項□簽署“手術(shù)知情同意書”□簽署“輸血知情同意書”□完成術(shù)前準備□下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術(shù)前小結(jié)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護理□Ⅱ級護理 □普食□陰道沖洗臨時醫(yī)囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血 □血常規(guī)+血型□尿常規(guī) □便常規(guī)□凝血功能 □生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）長期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護理□Ⅱ級護理 □普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮 □靜脈取血□交叉?zhèn)溲? □抗菌藥物皮試□生理鹽水10ml，皮試用□腸道準備□留置尿管（術(shù)晨）□陰道擦洗（術(shù)晨）□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護理工作□按入院流程做入院介紹□入院評估 □進行入院健康宣教□講解陰道準備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血□指導患者到相關(guān)科室進行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術(shù)前準備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進食后禁食水□腸道準備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　45時間住院第24日（手術(shù)當日）住院第35日（術(shù)后第1日）住院第46日（術(shù)后第2日）主要診療工作□完成手術(shù)治療□24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交待術(shù)后注意事項□醫(yī)師查房及病程記錄□必要時復查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)□抗菌藥物治療、預防感染□必要時切口換藥□醫(yī)師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預防感染□必要時切口換藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□按子宮全切除術(shù)后護理□Ⅰ級護理 □禁食水臨時醫(yī)囑:□留置尿管□如留置引流管，接袋計量□記錄24小時出入量□生命體征監(jiān)測，必要時心電監(jiān)護□抗菌藥物治療□補液□止血藥物（必要時）長期醫(yī)囑:□Ⅰ級護理□流食□留置尿管接無菌引流袋□碘伏會陰擦洗□抗菌藥物治療□補液臨時醫(yī)囑:□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后13天內(nèi)完成）□必要時查電解質(zhì)□靜脈取血□止血藥物（必要時）□拔除尿管（留置24小時者）長期醫(yī)囑:□Ⅰ級護理□半流食□會陰擦洗□抗菌藥物治療□必要時補液臨時醫(yī)囑:□拔除尿管（留置48小時者）□切口中換藥主要護理工作□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進行治療□隨時觀察患者情況□術(shù)后6小時翻身□手術(shù)后心理與生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動□術(shù)后健康教育□術(shù)后飲食指導□協(xié)助患者生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導□給患者講解各項治療及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　 時間住院第57日（術(shù)后第3日）住院第911日（術(shù)后7日）主要診療工作□醫(yī)師查房□停預防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物□必要時切口換藥□ 檢查切口愈合情況與拆線□ 確定患者出院日期□ 向患者交代出院注意事項及復查日期□ 通知出院處□ 開具出院診斷書□ 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ⅡⅢ級護理□普食□必要時會陰擦洗□必要時抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑：□ 通知出院主要護理工作□術(shù)后飲食指導□術(shù)后心理指導□給患者講解各項治療及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　醫(yī)師簽名　計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑一、計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD9CM3：（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）骨盆及軟產(chǎn)道異常；胎兒因素；羊水過少；頭盆不稱；高齡初產(chǎn)婦；慢性胎兒窘迫；有影響陰道分娩的各種合并癥；孕婦及家屬要求。（四）標準住院日為9 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷為首選治療方案符合：ICD9CM3：；2. 孕婦患有其他疾病時，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）02天，所必須的檢查項目。1. 血、尿常規(guī)； 2. 凝血功能；3. 感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4. 其他根據(jù)病情需要而定。（七）選擇用藥。1．按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；2．抗菌藥物選擇第一代頭孢類；3．預防性用藥時間為斷臍后使用。（八）手術(shù)日為入院第 2天。1. 麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合；2. 手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；3. 術(shù)中用藥：縮宮素1020μ，抗菌藥物；4. 輸血：必要時輸血；5. 新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。（九）術(shù)后住院恢復≤7 天。1. 必須復查的檢查項目：血常規(guī)，尿常規(guī)；2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物；3. 預防性抗菌藥物：第一代頭孢類，術(shù)后72小時內(nèi)停止使用。（十）出院標準。1. 一般狀況良好，體溫正常；2. 血、尿常規(guī)基本正常；3. 切口愈合良好；4. 少量陰道出血。（十一）有無變異及原因分析。1. 孕婦原因延期手術(shù)；2. 子宮復舊不良，并發(fā)陰道流血過多；3. 并發(fā)產(chǎn)褥感染；4. 切口延期愈合。二、計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編碼ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： ≤9 天時間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢問孕期情況、既往病史與體格檢查□ 完成產(chǎn)科入院記錄□ 常規(guī)輔助檢查□ 上級醫(yī)師查房與分娩方式評估□ 確定診斷和手術(shù)時間□ 完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)□ 簽署“手術(shù)知情同意書”□ 簽署“輸血知情同意書”□ 完成麻醉科“麻醉知情同意書”□ 完成“術(shù)前準備”□ 向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項□ 手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）□ 完成手術(shù)記錄□ 上級醫(yī)師查房□ 完成手術(shù)日病程記錄和上級醫(yī)師查房□ 向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項□ 確定有無手術(shù)并發(fā)癥□ 確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）　重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 產(chǎn)科常規(guī)護理□ Ⅱ級護理□ 普食 □ 聽胎心1次/46小時□ 胎心監(jiān)護12次/日臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 凝血功能□ 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查□ 胎兒超聲及臍帶血流檢查□ 擬明日上午時在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)□ 明晨禁食水□ 明晨留置尿管□ 常規(guī)備皮□ 抗菌藥物皮試□ 必要時配血、