【文章內(nèi)容簡介】 變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　醫(yī)師簽名　　子宮平滑肌瘤臨床路徑一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：月經(jīng)紊亂等；2. 體征：子宮增大、質(zhì)硬；3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1） 子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；（2） 月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；（3） 有壓迫癥狀；（4） 可疑惡變。2. 無手術(shù)和麻醉禁忌證；3. 術(shù)前檢查齊全；4. 征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤11 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤 疾病編碼；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 天，必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、血型；2. 尿常規(guī)；3. 生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）； 4. 凝血功能；5. 感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6. 心電圖；7. 胸部X光片；8. 超聲檢查；9. 宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；10. 陰道清潔度檢查；11. 其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA12hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3. 手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；4. 術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 24天。1. 麻醉方式：請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉， 必要時(shí)全麻；2. 術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3. 輸血：必要時(shí)；4. 病理：石蠟切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)； 2. 術(shù)后用藥；3. 預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征；2. 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3. 切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1．因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長。2．其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長。3．術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤11天時(shí)間住院第13天住院第13天住院第13天主要診療工作□ 詢問病史、體格檢查□ 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□ 完成首次病程記錄□ 完成入院記錄□ 完成初步診斷□ 開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄□繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備□三級(jí)醫(yī)師檢診□進(jìn)行術(shù)前討論□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□簽署“手術(shù)知情同意書”□簽署“輸血知情同意書”□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理 □普食□陰道沖洗臨時(shí)醫(yī)囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血 □血常規(guī)+血型□尿常規(guī) □便常規(guī)□凝血功能 □生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）長期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理 □普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮 □靜脈取血□交叉?zhèn)溲? □抗菌藥物皮試□生理鹽水10ml，皮試用□腸道準(zhǔn)備□留置尿管（術(shù)晨）□陰道擦洗（術(shù)晨）□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評(píng)估 □進(jìn)行入院健康宣教□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進(jìn)食后禁食水□腸道準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　45時(shí)間住院第24日（手術(shù)當(dāng)日）住院第35日（術(shù)后第1日）住院第46日（術(shù)后第2日）主要診療工作□完成手術(shù)治療□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)□醫(yī)師查房及病程記錄□必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥□醫(yī)師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□按子宮全切除術(shù)后護(hù)理□Ⅰ級(jí)護(hù)理 □禁食水臨時(shí)醫(yī)囑:□留置尿管□如留置引流管，接袋計(jì)量□記錄24小時(shí)出入量□生命體征監(jiān)測，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)□抗菌藥物治療□補(bǔ)液□止血藥物（必要時(shí)）長期醫(yī)囑:□Ⅰ級(jí)護(hù)理□流食□留置尿管接無菌引流袋□碘伏會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后13天內(nèi)完成）□必要時(shí)查電解質(zhì)□靜脈取血□止血藥物（必要時(shí)）□拔除尿管（留置24小時(shí)者）長期醫(yī)囑:□Ⅰ級(jí)護(hù)理□半流食□會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□必要時(shí)補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□拔除尿管（留置48小時(shí)者）□切口中換藥主要護(hù)理工作□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□術(shù)后6小時(shí)翻身□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)□術(shù)后健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導(dǎo)□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　 時(shí)間住院第57日（術(shù)后第3日）住院第911日（術(shù)后7日）主要診療工作□醫(yī)師查房□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物□必要時(shí)切口換藥□ 檢查切口愈合情況與拆線□ 確定患者出院日期□ 向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期□ 通知出院處□ 開具出院診斷書□ 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ⅡⅢ級(jí)護(hù)理□普食□必要時(shí)會(huì)陰擦洗□必要時(shí)抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 通知出院主要護(hù)理工作□術(shù)后飲食指導(dǎo)□術(shù)后心理指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　醫(yī)師簽名　計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑一、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD9CM3：（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）骨盆及軟產(chǎn)道異常；胎兒因素；羊水過少；頭盆不稱；高齡初產(chǎn)婦；慢性胎兒窘迫；有影響陰道分娩的各種合并癥；孕婦及家屬要求。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷為首選治療方案符合：ICD9CM3：；2. 孕婦患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）02天，所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血、尿常規(guī)； 2. 凝血功能；3. 感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4. 其他根據(jù)病情需要而定。（七）選擇用藥。1．按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；2．抗菌藥物選擇第一代頭孢類；3．預(yù)防性用藥時(shí)間為斷臍后使用。（八）手術(shù)日為入院第 2天。1. 麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合；2. 手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；3. 術(shù)中用藥：縮宮素1020μ，抗菌藥物；4. 輸血：必要時(shí)輸血；5. 新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，尿常規(guī)；2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物；3. 預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般狀況良好，體溫正常；2. 血、尿常規(guī)基本正常；3. 切口愈合良好；4. 少量陰道出血。（十一）有無變異及原因分析。1. 孕婦原因延期手術(shù)；2. 子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過多；3. 并發(fā)產(chǎn)褥感染；4. 切口延期愈合。二、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編碼ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： ≤9 天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢問孕期情況、既往病史與體格檢查□ 完成產(chǎn)科入院記錄□ 常規(guī)輔助檢查□ 上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估□ 確定診斷和手術(shù)時(shí)間□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)□ 簽署“手術(shù)知情同意書”□ 簽署“輸血知情同意書”□ 完成麻醉科“麻醉知情同意書”□ 完成“術(shù)前準(zhǔn)備”□ 向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)□ 手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）□ 完成手術(shù)記錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房□ 向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)□ 確定有無手術(shù)并發(fā)癥□ 確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）　重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理□ Ⅱ級(jí)護(hù)理□ 普食 □ 聽胎心1次/46小時(shí)□ 胎心監(jiān)護(hù)12次/日臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 凝血功能□ 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查□ 胎兒超聲及臍帶血流檢查□ 擬明日上午時(shí)在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)□ 明晨禁食水□ 明晨留置尿管□ 常規(guī)備皮□ 抗菌藥物皮試□ 必要時(shí)配血、