20xx年醫(yī)學(xué)專題—?jiǎng)?chuàng)傷后肝功能不全(編輯修改稿)
2024-11-19 04:54 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 起的高血糖，內(nèi)毒素休克的晚期常伴有的嚴(yán)重低血糖，這是由于肝糖原耗竭、糖原合成及糖原新生作用受損和外周組織對(duì)血糖的攝取、利用增加所致肌組織糖酵解增強(qiáng)，血漿乳酸濃度升高、乳酸循環(huán)(Codt循環(huán))加速所致。內(nèi)毒素休克中晚期的低血糖與糖原新生受抑制有直接關(guān)系。（三）內(nèi)毒素對(duì)肝臟微循環(huán)的影響：內(nèi)毒素所致的肝臟微循環(huán)紊亂與肝竇內(nèi)皮細(xì)胞(sinusoidal endothelial cell，SEC)的損害、肝星形細(xì)胞、枯否細(xì)胞的激活以及縮血管和擴(kuò)血管介質(zhì)的失衡有關(guān)口J。內(nèi)毒素所致的肝臟急性微血管反應(yīng)包括黏附、聚集于肝竇壁的白細(xì)胞、血小板數(shù)目增加，滯留于肝竇或黏附于竇后靜脈壁上，導(dǎo)致肝竇內(nèi)血流下降、細(xì)胞流速減慢阻塞血管，以及SEC腫脹損害、表達(dá)黏附分子和枯否細(xì)胞吞噬功能下降等。（四）內(nèi)毒素對(duì)肝臟Kupffer細(xì)胞的作用：Kupffer細(xì)胞是組成機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)最大的群體，占總量的80％一90％，代表90％以上的功能，對(duì)清除進(jìn)入機(jī)體的病原微生物、LPS等具有重要作用。大量LPS可引起枯否細(xì)胞的過(guò)度活化，和吞噬功能的低下，導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的合成及釋放，從而介導(dǎo)并加劇內(nèi)毒素血癥所致的肝細(xì)胞損傷。內(nèi)毒素血癥通過(guò)Kupffer細(xì)胞toll樣受體的相互作用引發(fā)肝細(xì)胞損傷。Toll樣受體作為病原體傳感器，促成獲得性免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)小腸菌群的改變，內(nèi)毒素血癥和肝細(xì)胞損傷之間的聯(lián)系。內(nèi)毒素和小葉內(nèi)的壞死，肝細(xì)胞的再生和伊藤細(xì)胞的分化之間的直接關(guān)系在乙型和丙型慢性病毒性肝炎患者中尤為突出。研究發(fā)現(xiàn)血清TNFα、ILIL6 和IL 12濃度在肝細(xì)胞損傷組比正常組顯著升高。TNFα能夠刺激其他促炎性細(xì)胞因子的生產(chǎn)和釋放，激活中性粒細(xì)胞并誘導(dǎo)表達(dá)分化抗原CD11/CD18 復(fù)合物。它可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其表達(dá)細(xì)胞間粘附分子1 和內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子1，從而導(dǎo)致白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用，促使釋放大量活性氧與彈性蛋白酶，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞和器官組織損傷。五、膿毒癥與肝功能不全新近重膿毒癥定義為：機(jī)體對(duì)侵入性病原的過(guò)度炎癥反應(yīng)及凝血反應(yīng)。根據(jù)進(jìn)展為終末期器官功能衰竭和死亡的危險(xiǎn)程度，由輕至重可分為膿毒癥、 嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克三期。已有充分證據(jù)表明，創(chuàng)傷后感染并發(fā)嚴(yán)重膿毒癥常伴隨標(biāo)志性的細(xì)胞因子反應(yīng)失衡[12]（TNFα是膿毒癥中釋放最早且作用最廣泛的一個(gè)關(guān)鍵性細(xì)胞因子 ,可直接介導(dǎo)或誘導(dǎo)其他炎性因子的產(chǎn)生和釋放來(lái)促發(fā)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)而導(dǎo)致組織損傷），即“細(xì)胞因子風(fēng)暴”， 致炎細(xì)胞因子的過(guò)量釋放是關(guān)鍵原因，可使正常的有利于抗感染的免疫反應(yīng)逆轉(zhuǎn)為劇烈的、有破壞性的過(guò)度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肝功能急劇障礙及器官或系統(tǒng)功能衰竭，其分子機(jī)制尚未完全闡述清楚。此外，此類病員還可因此并發(fā)高血糖癥、 精氨酸血管加壓素（argininevasopressin, AVP）分泌缺陷、 腎上腺功能障礙和筋膜間隔綜合征。第3節(jié) 戰(zhàn)創(chuàng)傷后肝功能不全的表現(xiàn)及評(píng)估因肝臟功能極其復(fù)雜，戰(zhàn)創(chuàng)傷后肝功能不全的評(píng)估與分級(jí)目前尚無(wú)具特異性或統(tǒng)一指標(biāo)，其臨床表現(xiàn)與肝功能不全程度直接相關(guān)。戰(zhàn)創(chuàng)傷條件下，快速、正確、全面判斷傷情和緊急處理是首要的，受戰(zhàn)時(shí)或特殊條件下限制，肝功能不全的評(píng)估往往以傷病員出現(xiàn)消化功能障礙（如惡心、嘔吐、納差、頭暈等）、黃疸、上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎或繼發(fā)感染、肝性腦病、頑固性低鈉血癥、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥時(shí)被發(fā)現(xiàn)。就我軍現(xiàn)有衛(wèi)勤體制、民用急救體制和裝備條件下，肝功能不全的評(píng)估主要有生化檢查、組合肝功能指標(biāo)的兩個(gè)半定量分級(jí)方法值得推薦，生化檢查主要提供肝功能受損嚴(yán)重程度及分型，半定量分級(jí)方法可在一定程度上提供預(yù)后評(píng)估依據(jù)。一、創(chuàng)傷后肝功能不全臨床分級(jí)Ⅰ級(jí)(低灌流期)：從創(chuàng)傷后內(nèi)臟低灌流開(kāi)始至肝臟能恢復(fù)其正常的灌流。乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶有明顯升高。Ⅱ級(jí)(肝功能障礙期)：從肝臟灌流恢復(fù)開(kāi)始至肝細(xì)胞功能的恢復(fù)。血清膽紅素升高約171μmol/L，直接反應(yīng)膽紅素的比例增高，乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶有所下降，而與淤膽有關(guān)的酶(如堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶)開(kāi)始升高。Ⅲ級(jí)(肝功能恢復(fù)期)：血清膽紅素、乳酸脫氫酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶下降，隨后堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶亦有下降。二、反映肝細(xì)胞損傷的生化檢查（一）血清酶檢測(cè)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ－GT或GGT）等。其中ALT較AST更能敏感地反映肝細(xì)胞損傷與否及損傷程度。值得警惕的是，轉(zhuǎn)氨酶升高尚應(yīng)
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