【文章內(nèi)容簡介】 眾得到“簡、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)藥服務(wù)。鞍山市建立臨床路徑電子化信息平臺，規(guī)范每一個(gè)病種的治療和費(fèi)用，有效監(jiān)管、控制、杜絕了一些大處方、不規(guī)范用藥、用高價(jià)藥等問題。廈門市、深圳市、七臺河市、馬鞍山市、株洲市、遵義市等城市均不同程度地推進(jìn)臨床路徑管理試點(diǎn)，通過規(guī)范診療流程，促進(jìn)了臨床合理用藥。 。醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院改革的主力軍。濰坊市、深圳市、蕪湖市對醫(yī)院員工實(shí)行全員聘任制。濰坊市實(shí)行工資總額控制，由公立醫(yī)院按照“定崗定薪、以績?nèi)〕辍钡脑瓌t，自主確定收入分配方式，逐步建立公平公正的內(nèi)部激勵(lì)分配機(jī)制。深圳市要求將醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金與醫(yī)療服務(wù)、藥品收費(fèi)脫鉤，與工作業(yè)績、質(zhì)量和考核結(jié)果緊密掛鉤。蕪湖市制定崗位績效工資制度，以專業(yè)技術(shù)能力、業(yè)績成果和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，收入分配向臨床一線、有突出貢獻(xiàn)專家、技術(shù)骨干傾斜。昆明市積極開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，整合醫(yī)療衛(wèi)生人才資源。該地區(qū)主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后可利用業(yè)余時(shí)間開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。廈門市通過購買服務(wù)等措施，鼓勵(lì)、支持三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。七臺河市規(guī)定二級以上公立醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，取得主治醫(yī)師以上職稱后，可在3個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。 。鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)，有利于增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求；有利于建立競爭機(jī)制，形成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局。昆明市鼓勵(lì)社會資本在市、縣城區(qū)和缺醫(yī)少藥的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，依法舉辦規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)；鼓勵(lì)社會有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才領(lǐng)辦、創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。昆明市為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了稅收、土地等優(yōu)惠政策，除了人才培養(yǎng)、人員編制、項(xiàng)目撥款等方面，其他政策公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一視同仁。濰坊市在保證提供基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，明確了首批社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置類別、級別和數(shù)量，為社會資本進(jìn)入創(chuàng)造良好的環(huán)境。寶雞市制定了《進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》。廈門市鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極引進(jìn)臺資舉辦獨(dú)資醫(yī)院。公立醫(yī)院改革面臨的問題和挑戰(zhàn) 回顧改革歷程和進(jìn)展，改革開放以來公立醫(yī)院改革基本延續(xù)了減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)和調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性的基本思路，醫(yī)療服務(wù)的公平性和公立醫(yī)院的公益性受到一定程度的影響。由此帶來公立醫(yī)院公益性弱化等諸多問題。具體表現(xiàn)在以下六個(gè)方面。 ，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性任務(wù)艱巨。公立醫(yī)院公益性必須有公益性政策的支撐。然而，政府財(cái)政撥款占公立醫(yī)院支出的比重較低，醫(yī)院主要靠自身業(yè)務(wù)收入來維持生存和發(fā)展，醫(yī)院自身利益和社會公共職能之間的矛盾和沖突日益明顯，導(dǎo)致其社會責(zé)任和公益性質(zhì)弱化。因此，完善與市場經(jīng)濟(jì)體制和社會需求相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系及運(yùn)行機(jī)制，既要促使公立醫(yī)院承擔(dān)起應(yīng)有的社會責(zé)任，又要確保其應(yīng)有的利益，是新醫(yī)改必須解決的重點(diǎn)問題。但限于國家財(cái)力，短期內(nèi)政府難以大幅度提高對公立醫(yī)院的投入，加之取消藥品加成，改變醫(yī)務(wù)人員的行為需要一個(gè)過程，補(bǔ)償機(jī)制改革不能到位，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性的任務(wù)還十分艱巨。 ，醫(yī)療服務(wù)體系仍需完善。一個(gè)時(shí)期以來，我國80%以上的衛(wèi)生資源集中在城市，城市80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又集中在大型醫(yī)院。城市大醫(yī)院數(shù)量過多，規(guī)模仍在不斷擴(kuò)大，農(nóng)村和基層公立醫(yī)院數(shù)量不足、水平不高，醫(yī)療資源分配不均。醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能重疊或低水平重復(fù)建設(shè)，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)體系整體效益低下和無序競爭；城市大醫(yī)院擁擠不堪，農(nóng)村基層和中小醫(yī)院門庭冷落。這種情況又促使醫(yī)療資源配置和醫(yī)療機(jī)構(gòu)畸形發(fā)展的惡性循環(huán)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又浪費(fèi)了大量寶貴資源。因此，亟需通過合理規(guī)劃、兼并重組等手段重新布局公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療資源和患者的合理流向，從而構(gòu)建一個(gè)功能清晰、運(yùn)轉(zhuǎn)有序的基本醫(yī)療服務(wù)體系。 。相對于其他行業(yè)和領(lǐng)域，包括醫(yī)院在內(nèi)的社會事業(yè)體制改革總體滯后。政府既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不夠有力，隸屬關(guān)系復(fù)雜，條塊分割增加了行業(yè)監(jiān)管的難度等。管理體制方面存在嚴(yán)重的行政化傾向，即公立醫(yī)院按照行政體制的結(jié)構(gòu)和運(yùn)作模式來建構(gòu)和運(yùn)行，其實(shí)質(zhì)是行政功能的過度膨脹，行政權(quán)力在醫(yī)院運(yùn)行中不適當(dāng)擴(kuò)張。過度行政化導(dǎo)致醫(yī)院價(jià)值錯(cuò)位，社會功能缺失，效能低下，效益較差，醫(yī)患矛盾加劇，創(chuàng)新動(dòng)力不足。 。政府一方面是把公立醫(yī)院作為事業(yè)單位來控制床位、人員編制，以控制財(cái)政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的支出，另一方面又把其作為可以自我創(chuàng)收發(fā)展的經(jīng)營單位來激勵(lì)其發(fā)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。在這種政策的激勵(lì)下，醫(yī)院經(jīng)營者不斷擴(kuò)張和提高公立醫(yī)院的技術(shù)構(gòu)成，拉動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用水平的持續(xù)攀升，加之人事制度改革緩慢、尚未建立起完善的崗位責(zé)任制和激勵(lì)考核機(jī)制，導(dǎo)致公立醫(yī)院的效率難以進(jìn)一步提高，缺乏活力和競爭力。此外，部分醫(yī)院還對新老員工實(shí)行不同的人事分配制度，從而也影響到醫(yī)務(wù)人員積極性的發(fā)揮。 ，醫(yī)務(wù)人員積極性受到影響。由于體制弊端和市場不規(guī)范，導(dǎo)致社會和患者將“看病難、看病貴”這一問題的焦點(diǎn)對準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員不被信任，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，沖突頻發(fā)，嚴(yán)重影響到醫(yī)務(wù)人員積極性的發(fā)揮。醫(yī)務(wù)人員是衛(wèi)生改革發(fā)展的中堅(jiān)力量，沒有他們的積極參與和實(shí)踐，公立醫(yī)院改革很難取得成功。因此，在人事分配制度和改制調(diào)整等過程中，應(yīng)充分考慮員工的利益，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，防止出現(xiàn)多數(shù)人收入受到較大影響甚至失去工作，是公立醫(yī)院改革能否成功的重要因素。如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性，是不容忽視的問題。 。政府支出增加和醫(yī)保覆蓋擴(kuò)大起到降低個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的作用，但醫(yī)療費(fèi)用控制的重要性隨之凸現(xiàn)出來。其主要原因是公立醫(yī)院改革沒有改變醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，反而因?yàn)檎度朐黾樱膭?lì)其發(fā)展新技術(shù)、新項(xiàng)目等使醫(yī)院創(chuàng)收能力和動(dòng)機(jī)加大，過度醫(yī)療、過度用藥和過度檢查的問題更加明顯，拉動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用的不斷上升。另外，通過改革，基本醫(yī)療保障的覆蓋面更廣、覆蓋人數(shù)更多，但醫(yī)保支付方式的改革緩慢且艱難，醫(yī)藥費(fèi)用的控制沒有從根本上得以解決。公立醫(yī)院在國外 公立醫(yī)院的公益作用、經(jīng)費(fèi)來源及服務(wù)效率是世界性難題，如何解決這些難題，各國的做法同樣是各有千秋，很難一概而論。如果說中國公立醫(yī)院改革需要借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)的話，那么自由市場經(jīng)濟(jì)的美國、國家市場經(jīng)濟(jì)的日本和與中國同為“金磚國家”的印度應(yīng)能為中國提供不同類別的啟發(fā)借鑒。 ——印度公立醫(yī)院：低水平但純公益 印度憲法規(guī)定，所有國民都享有免費(fèi)醫(yī)療。為切實(shí)推行全民免費(fèi)醫(yī)療，印度政府下了不少功夫。一是構(gòu)建了一個(gè)遍布全國的政府醫(yī)療體系，基本滿足了大多數(shù)人的醫(yī)療需求。目前，、分為國家級、邦(省)級、地區(qū)級、縣級和鄉(xiāng)級。二是由于提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)較重，印度政府也鼓勵(lì)發(fā)展私立醫(yī)院，作為公立醫(yī)院的一個(gè)有效補(bǔ)充。市場化運(yùn)作的私立醫(yī)院大多條件較好，這樣就使一些富人很自然地“分流”到私立醫(yī)院。三是健全農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。印度有2億多貧困人口，其中