【文章內(nèi)容簡介】 份； 醫(yī)療安全（不良）事件書面報告流程圖一份； 醫(yī)療安全（不良）事件電話報告流程圖一份； 醫(yī)療安全（不良）事件報告記錄表一份； 12 醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程內(nèi)容培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)影像資料、人員簽到表、課件復(fù)印件及考核結(jié)果等復(fù)印件資料； 各科室對本科職工進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程的教育記錄復(fù)印件； 2012年以來醫(yī)療安全（不良）事件報告件數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果； 【B】 醫(yī)院指定部門處理醫(yī)療安全（不良）事件文件復(fù)印件一份； 醫(yī)院指定部門向上級部門上報醫(yī)療安全（不良）事件文件復(fù)印件一份； 職工對醫(yī)療安全（不良）事件報告制度知曉率考核結(jié)果資料； 【A】 醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫建設(shè)、使用報告一份； 文件夾十二：醫(yī)療安全（不良）事件管理2() 【C】 醫(yī)療安全（不良）事件主動報告激勵制度一份； 衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》一份； 【B】 網(wǎng)絡(luò)信息直報效果 【A】 網(wǎng)絡(luò)信息直報效果 13 第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 文件夾十三：手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理（） 【C】 手術(shù)分級管理辦法一份； 急癥手術(shù)管理制度一份； 手術(shù)分級授權(quán)管理制度一份； 手術(shù)授權(quán)審批流程圖一份； 手術(shù)授權(quán)審批表一份； 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度一份； 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)流程圖一份； 麻醉資格分級授權(quán)審批表一份； 高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度一份； 高風(fēng)險診療項(xiàng)目目錄表一份； 【B】 職能部門對分級管理進(jìn)行監(jiān)管結(jié)果復(fù)印件資料； 往年更新授權(quán)項(xiàng)目復(fù)印件資料； 各臨床科室人員對本科、本崗位的管理知曉考核復(fù)印件資料； 檢查病歷有無違反規(guī)定的結(jié)果及整改意見； 【A】 持行手術(shù)人員資質(zhì)檔案資料； 14 文件夾十四：診斷、病情評估及診療方案（） 【C】 該項(xiàng)主要檢查術(shù)科病歷； （1）手術(shù)治療計(jì)劃；內(nèi)容有：術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。提供復(fù)印件 （2）根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備； 以上提供復(fù)印件 【B】 醫(yī)務(wù)科對術(shù)科手術(shù)病歷檢查后分析、反饋和整改措施復(fù)印件； 【A】 檢查結(jié)果是否有效； 文件夾十五：非計(jì)劃再手術(shù)（） 【C】 非計(jì)劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度一份； 上報流程一份； 術(shù)科質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)一份； 對非計(jì)劃在手術(shù)制度等內(nèi)容的培訓(xùn)內(nèi)容復(fù)印件； 【B】 醫(yī)務(wù)科提供監(jiān)督、檢查、反饋及整改資料復(fù)印件 【A】 實(shí)施后成效總結(jié) 15 文件夾十六：重癥醫(yī)學(xué)管理（） 【C】 重癥醫(yī)學(xué)科工作制度 重癥醫(yī)學(xué)科工作常規(guī) 重癥醫(yī)學(xué)科收入住患者病情評估制度 重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度 重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度 重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書制度 重癥醫(yī)學(xué)科交接班制度 重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度 重癥醫(yī)學(xué)科危重病搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度 重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度 1重癥醫(yī)學(xué)科床位使用匯報制度 1重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度 1重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度 1重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度 1重癥醫(yī)學(xué)科參觀制度 1重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理制度 1重癥醫(yī)學(xué)科毒麻藥品管理制度 1重癥醫(yī)學(xué)科儀器、設(shè)備使用和保養(yǎng)制度 1重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作制度 16 2重癥醫(yī)學(xué)科查房制度 2重癥醫(yī)學(xué)科主任崗位職責(zé) 2重癥醫(yī)學(xué)科病房主管醫(yī)師崗位職責(zé) 2重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師崗位職責(zé) 2重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長職責(zé) 2重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士崗位職責(zé) 2重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)規(guī)范一套 2技術(shù)操作流程一套 2重癥醫(yī)學(xué)科收住患者范圍規(guī)定 重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 3轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出流程 3APACHEⅡ評分系統(tǒng) 3昏迷的患者加用的GCS評分系統(tǒng) 3對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)人員名單以及課件、培訓(xùn)簽到表、內(nèi)容等 3醫(yī)護(hù)人員知曉崗位職責(zé)的考核成績資料 【B】 重癥患者入住、出科符合指征統(tǒng)計(jì)表資料 符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計(jì)表 重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)定期質(zhì)量評價資料 【A】 職能部門督導(dǎo)、檢查、反饋及整改措施資料 17 文件夾十七：手衛(wèi)生、導(dǎo)管感染控制（） 【C】 《導(dǎo)管相關(guān)血液感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》一份； 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制指南（試行）》一份； 富寧縣人民醫(yī)院手衛(wèi)生制度一份； 手消毒流程一份； 手衛(wèi)生相應(yīng)設(shè)備清單一份； 富寧縣人民醫(yī)院消毒劑管理規(guī)定一份； 醫(yī)院醫(yī)療廢物管理實(shí)施方案一份； 醫(yī)療廢物管理責(zé)任制； 醫(yī)療廢物登記制度； 醫(yī)療廢物交接制度； 1醫(yī)療廢物報告制度； 1各科（室）醫(yī)療廢物處臵制度； 1醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度； 1醫(yī)療廢物突發(fā)事故應(yīng)急處理制度； 1醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案； 1醫(yī)療廢物處理流程圖； 1呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防控制措施； 1導(dǎo)管相關(guān)性血行感染管理措施； 1留臵尿管相關(guān)性感染管理措施 落實(shí)醫(yī)院抗菌藥相關(guān)規(guī)定的督導(dǎo)、檢查、反饋及整改措施資料復(fù) 18 印件； 【B】 各科室使用抗菌藥情況分析報告每季度一份； 感染控制科每季度對各科室使用抗菌藥的分析、評價及整改措施資料； 【A】 醫(yī)務(wù)科、感控科、藥劑科等每季度對各科室使用抗菌藥的分析、評價及整改措施資料； 各科室及職能科室對自查及督導(dǎo)檢查結(jié)果的比較分析資料復(fù)印件； 文件夾十八：合理運(yùn)用抗菌藥（） 【C】 醫(yī)院藥事管理委員會對抗菌藥品使用管理專題會議紀(jì)要復(fù)印件資料； 2