【文章內(nèi)容簡介】 理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務科提交總結(jié)報告，醫(yī)務科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。醫(yī)囑制度　　一、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得開具與執(zhí)行醫(yī)囑。 二、醫(yī)囑一般在上午10:00時前開具，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理準確，并按時執(zhí)行。執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 三、醫(yī)師開具醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須澄清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中，原則上不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行；醫(yī)師在搶救或手術(shù)結(jié)束后，應及時補記醫(yī)囑。嚴禁未診查患者開具醫(yī)囑。 四、護士每班查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。 五、手術(shù)后應立即停止術(shù)前醫(yī)囑，重新開具手術(shù)后醫(yī)囑。 六、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚，并在護士值班記錄上注明。 七、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得對患者進行對癥處理。但遇搶救危重病人等緊急情況，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處置，但應做好記錄并及時向醫(yī)師報告。 八、通過HIS 系統(tǒng)下達醫(yī)囑，應嚴格遵循授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄?！　〕鲈汗芾碇贫取　∫弧⑷朐汗芾碇贫取　』颊唔毘珠T診或急診醫(yī)師簽發(fā)的入院證明，按規(guī)定辦理入院手續(xù)，并經(jīng)衛(wèi)生處置后方可進入病室（無衛(wèi)生處置者由病室當值者處置）　　病室護士接到患者入院通知后，不得以任何理由予以推諉，應及時準備床位及用物，填寫好病歷表格及入院登記本，安放床頭卡片及患者信息牌。　　對危重病人須立即做好搶救相關(guān)準備?！　』颊呷胧液?，責任護士應詳細介紹病室環(huán)境與有關(guān)制度、患者主管醫(yī)師、主管護士等相關(guān)診療護理人員信息、患者住院期間的合法權(quán)利與義務，了解病情及其心理狀態(tài)、生活習慣等，及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并做好評估和記錄。　　通知主管醫(yī)師及時診查患者，進行病情評估，履行知情告知，并做出及時處理?！　《⒊鲈汗芾碇贫取　』颊叱鲈河芍鞴茚t(yī)師根據(jù)病情開具出院醫(yī)囑，護士將出院日期預先通知患者及其法定代理人（監(jiān)護人）或授權(quán)委托人?！　』颊咦≡浩陂g余下的專用藥應由科室退回藥房并辦理退費手續(xù)，待結(jié)帳清楚后，協(xié)助患者整理物品，熱情送離病房?！　≌J真仔細地做好出院指導并征求患者對醫(yī)院的意見，患者出院前應由主管醫(yī)師、責任護士對其提供用藥、營養(yǎng)、康復訓練等指導，包括在生活和工作中的注意事項等?！　】剖覒⑴c完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并著重落實?！　“闯鲈翰v排列順序整理病歷，填寫出院登記本，按病案管理相關(guān)規(guī)定按時送達病案室。　　注銷各種卡片，做好床單位的終末料理和消毒工作?！　τ诓∏椴辉试S出院的患者或家屬自動要求出院者，醫(yī)護人員應予以耐心的 勸阻，如說服無效，應由患者或其家屬簽字；應出院而不愿出院者，除進行說服外，必要時通知家屬或所在單位接回，或由醫(yī)院在征得家屬與單位同意后送回?！　〕鲈褐笇c隨訪管理制度　　為維護患者合法權(quán)益，規(guī)范患者出院指導與隨訪工作，保障患者得到連續(xù)性診療服務，特制定本制度?！　∫?、全院臨床住院科室均嚴格執(zhí)行《患者出院指導與隨訪管理制度》，為患者提供連貫、有效的連續(xù)性診療服務?！　《⒖剖倚杞⑴c完善住院患者出院后的指導與隨訪流程并落實，同時有義務為患者所在區(qū)域社區(qū)或基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師提供診療建議?！　∪?、患者出院前，其主管醫(yī)師及責任護士有責任根據(jù)病情，為患者提供出院用藥、營養(yǎng)、康復訓練、心理健康、工作生活注意事項等指導性服務?！　∪?、隨訪流程須具有連貫性，對隨訪情況予以動態(tài)追蹤，將定期隨訪與不定期隨訪結(jié)合起來，注重落實和過程、結(jié)果評價，實現(xiàn)隨訪工作的持續(xù)改進，并有記錄體現(xiàn)?！　∷?、對根據(jù)臨床或科研需要的特定患者，實行定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回（預約）隨訪、登門家訪等?！　∥濉⒒颊叱鲈汉蟮氖状坞S訪需由患者疾病診療小組副主任及以上醫(yī)師負責，首次隨訪時限由患者診療小組醫(yī)師根據(jù)患者病情進行設置，但原則上不允許超過患者出院后28天，特殊特定患者可縮短隨訪時限?！　×?、科室需建立“患者出院指導與隨訪追蹤管理”（電子）文本檔案，科室質(zhì)量與安全管理小組負責對科室出院指導與隨訪工作情況進行定期評價，及時總結(jié)經(jīng)驗，進行持續(xù)改進?！　∑摺⒅鞴苈毮懿块T（醫(yī)務科/護理部）對臨床住院科室患者出院指導與隨訪工作進行定期或不定期抽查，評價其管理、流程、落實和改進情況。臨床醫(yī)技科室負責本科室出院（治療）病人的電話回訪。科主任和護士長為第一責任人。各科室要針對回訪反映的情況，及時改進和完善工作，每月的回訪情況要在本科室給予通報?！　∞D(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度 一、轉(zhuǎn)院制度 ㈠ 適用情形： 因地區(qū)衛(wèi)生行政規(guī)劃和（或）診療科目限制，無權(quán)對患者實施診療服務； 因技術(shù)和（或）設備等支撐條件限制，不能對患者提供有效診療服務； 因技術(shù)和（或）設備等支撐條件限制，為患者提供診療服務，不能對患者生命安全提供有效保障，極有可能對患者造成嚴重不良后果甚至死亡； 因技術(shù)和（或）設備等支撐條件限制，為患者提供診療服務，極有可能造成治療延誤或其進一步導致嚴重不良后果。 ㈡ 轉(zhuǎn)院流程： 報告流程： ⑴ 由科內(nèi)討論交科室主任或由科室主任直接提出，報告醫(yī)務科（節(jié)假日及晚夜班報醫(yī)院總值班）； ⑵醫(yī)務科或醫(yī)院總值班接到報告后，報主管院長或值班院領(lǐng)導； ⑶ 主管院長或值班院領(lǐng)導指示意見； ⑷ 醫(yī)務科或醫(yī)院總值班接到主管院長或值班院領(lǐng)導指示后： ① 若未準許轉(zhuǎn)院，應立即向提出科室反饋信息，并對科室做出進一步處置建議或指令； ② 若準許轉(zhuǎn)院，則盡快與需轉(zhuǎn)入醫(yī)院取得聯(lián)系，說明原因爭取對方支持、同意后，即刻通知科室做好轉(zhuǎn)院準備，危重患者需同時通知急診科做好護送醫(yī)務人員、車輛和轉(zhuǎn)院急救器材設備安排； 臨床科室處置流程： 科室接到醫(yī)務科或醫(yī)院總值班信息反饋 ⑴ 若未準許轉(zhuǎn)院，科室應立即按照正常診療管理規(guī)定進行處置； ⑵ 若準許轉(zhuǎn)院，則立即予以下處置： ① 非危重患者，科室應向患者或其法定代理人（監(jiān)護人）、授權(quán)委托人做充分知情告知、交代轉(zhuǎn)院相關(guān)事宜，征得其理解并簽字確認，為其辦理相關(guān)手續(xù)。 ② 危重患者，在病情允許轉(zhuǎn)移運送的情況下，對患者或其法定代理人（監(jiān)護人）、授權(quán)委托人進行充分知情告知、交代轉(zhuǎn)院相關(guān)事宜，征得其理解并簽字確認，為其辦理相關(guān)手續(xù)；同時做好病房與急診科的交接工作，必要時病房應派醫(yī)務人員隨行。 ③ 危重患者，如病情不穩(wěn)定，需就地搶救，待病情基本穩(wěn)定，再履行相關(guān)程序。 急診科處置流程： ① 臨床科室護送醫(yī)務人員向急診科派遣護送轉(zhuǎn)院醫(yī)務人員進行床旁交接； ② 急診科醫(yī)務人員向患者或其法定代理人（監(jiān)護人）、授權(quán)委托人做充分知情告知，告知其轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的風險和意外，征得其同意并簽字； ③ 將患者送入急救車輛，安放好支持器材設備，并對患者進行有效器具約束，相關(guān)人員到位，開始準運； ④ 達到轉(zhuǎn)入醫(yī)院后，我院醫(yī)務人員需與對方醫(yī)務人員做好患者和病情交接，隨后返回。 二、轉(zhuǎn)科制度 ㈠ 適用情形 患者經(jīng)科間會診，其主要病情、診斷以被邀會診科室為主； 患者經(jīng)院內(nèi)外多學科聯(lián)合會診，其進一步診療需要轉(zhuǎn)入其他臨床科室； 首診收住科室診治范圍，非對患者主要病情為最佳選擇的臨床科室。 ㈡ 轉(zhuǎn)科程序 請科間會診、院內(nèi)多學科聯(lián)合會診，決定轉(zhuǎn)科治療，與轉(zhuǎn)入科室確定轉(zhuǎn)科具體時間； 主管醫(yī)師向患者或其法定代理人（監(jiān)護人）、授權(quán)委托人履行充分、有效知情告知，并征得其同意，告知情況記入病歷； 轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、書寫轉(zhuǎn)科記錄，進行轉(zhuǎn)科登記，通知轉(zhuǎn)入科室做好相關(guān)接收準備； 轉(zhuǎn)出科室醫(yī)務人員攜帶病案資料，陪同患者至轉(zhuǎn)入科室，危重患者轉(zhuǎn)科需主管醫(yī)師、護士全程護送至轉(zhuǎn)入科室，與轉(zhuǎn)入科室醫(yī)務人員做好交接班； 轉(zhuǎn)入科室接收患者后，醫(yī)務人員及時診查，做好轉(zhuǎn)入后病情再評估，制定適宜診療方案，并對患者或其法定代理人（監(jiān)護人）、授權(quán)委托人履行相關(guān)事項知情告知，醫(yī)師開具醫(yī)囑、書寫接收記錄，余按患者入院流程辦理。住院時間超過30天患者管理與評價制度　　為進一步加強我院住院患者管理，促進醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進，維護患者合法權(quán)益，減輕患者的經(jīng)濟負擔，按照《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》的要求，特制定本制度?！　∫?、目的：監(jiān)控是否存在過度診療、服務流程不合理現(xiàn)象，減輕患者經(jīng)濟負擔?！　《⒏骺剖冶仨殗栏駡?zhí)行患者住院診療管理方面的相關(guān)制度與規(guī)定。 三、患者因某種原因需長時間（30天以上）住院，科室應進行嚴格的監(jiān)控和管理，建立專門的《住院時間超過30天患者管理與評價登記本》（具體內(nèi)容填寫《住院時間超過30天患者管理與評價登記表》），要求對患者長時間住院的原因進行討論和分析，由主管醫(yī)師負責記錄，醫(yī)療專業(yè)組長審簽，科室主任確認簽字。 四、《住院時間超過30天患者管理與評價登記表》（附件）內(nèi)容主要包括：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析、過度診療現(xiàn)象存在與否、服務流程合理與否。 五、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件?！　×⒖剖覍ψ≡簳r間超過30天患者的分析監(jiān)測應及時登記外，必須附送一份交醫(yī)務科存檔，醫(yī)務科每年年終對該年度出現(xiàn)的住院時間超過30天患者的情況進行分析、匯總、提出改進建議，臨床科室根據(jù)醫(yī)務科建議，制定有效措施并予落實?！　∨R床檢驗“危急值”報告制度 臨床檢驗“危急值”與正常值不同，正常臨床檢驗參考值，是對于較多樣本的健康人群進行同等條件下的統(tǒng)一采樣、利用相近或類似的實驗手段而統(tǒng)計出來的相對于均值的離散程度；而臨床檢驗“危急值”，是以正常值做為標靶而適時制定的臨床緊急救治數(shù)據(jù),是指檢驗結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能處于生命的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)師及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者的生命，避免嚴重后果的出現(xiàn)。當這種試驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如能給予及時、有效的治療，患者生命可以得到挽救；否則就可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救時機，因此把這種有可能危及患者安全或生命的臨床檢驗數(shù)值稱為危急值。鑒于臨床檢驗“危機值”對于患者生命安全的重要意義，特制定本制度?！　∫弧⑴R床檢驗科室處置流程　?、? 臨床檢驗科室檢查標本結(jié)果為“危急值”時，應及時復核一次，必要時重復采樣。　?、? 對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，檢驗者應及時與臨床科室聯(lián)系；　　㈢ 如兩次復查結(jié)果相同，且確認儀器設備正常，標本采集、運送無誤，方可將報告送到臨床科室； ㈣ 臨床檢驗科室檢驗者必須按危急值報告登記要求，同時執(zhí)行以下2種報告途徑： 1 內(nèi)網(wǎng)上即時放送報告；　　2 立即電話通知相關(guān)臨床科室，并在危急值報告登記本上填寫以下內(nèi)容：患者姓名、住院號（門診號）、科室、床號、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果、復檢時間、向臨床報告時間、臨床接收人員和檢驗者姓名等；并由臨床接受人員即時復述確認檢驗結(jié)果；　?、? 臨床檢驗科室對原標本留取標本備查；　?、? 危急值報告由臨床檢驗科室當值檢測工作人員負責執(zhí)行，臨床檢驗科室科室負責人予以監(jiān)督和每月審核；　　二、 臨床科室處置流程　　㈠ 臨床科室醫(yī)務人員接獲有關(guān)“危急值”報告的電話，并按要求復述一遍結(jié)果后，認真記錄報告時間、檢查結(jié)果、報告者； 　　㈡ 臨床科室醫(yī)務人員接獲“危急值”時，除按要求記錄外，應立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名；　　㈢ 臨床科室主管醫(yī)師或值班醫(yī)師接獲“危急值”報告后，須立即報科室主任或醫(yī)療專業(yè)組組長（晚夜班及節(jié)假日報二線值班醫(yī)師）；并根據(jù)病情，結(jié)合“危急值”報告結(jié)果，對該患者的病情做進一步了解，必要時予以重新抽樣檢查，對“危急值”報告進行分析和評估，立即采取用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院等搶救的診療措施，必要時報醫(yī)監(jiān)辦或者醫(yī)院總值班；　?、? 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需在接獲“危急值”6小時內(nèi)，在病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果、分析、處理情況和處理時間，處理時間需記錄到分?！　∪?、 臨床檢驗“危急值”的不定期維護 ㈠ 危急值具有條件可變性，臨床科室如對危機值標準有修改要求，或申請新增危機值項目，請將要求書面成文，科室主任簽字后，交臨床檢驗科室予以修改； ㈡