【文章內(nèi)容簡介】 心功能、心臟危險指數(shù)、心血管危險因素、體能狀態(tài)以及擬行手術的危險程序。　　1．心臟危險指數(shù) 按Goldman分級評估(表5)。　　積0～5分(1級)者死亡率為0．2％，其并發(fā)癥為0．7％；6～12分(2級)和13～25分(3級)死亡率均為2％，并發(fā)癥分別為5％和11％；≥26分(4級)死亡率為56％，并發(fā)癥為22％。故≥26分者，非急救手術應暫緩。其中6和7項(計28分)為可控性，通過治療可獲改善?！　?．心血管危險因素　　(1)高危病人包括：①心梗后730d且伴嚴重或不穩(wěn)定的心絞痛；②充血性心衰失代償；③嚴重心律失常，如高度房室阻滯，病理性有癥狀的心律失常、室上性心動過速?！　?2)中危病人包括：①心絞痛不嚴重；②有心梗史；③心衰已代償；④需治療的糖尿病?！　、堑臀２∪税ǎ孩倮夏?；②左室肥厚、束支阻滯、ST－T異常；③非竇性節(jié)律（房顫 ）；④有腦血管意外史；⑤尚未控制的高血壓?！　◇w能狀態(tài) 以代謝當量評估病人體力活動能力（表6）　　METs7者體能良好，與麻醉可耐受手術。4者體能較差，手術與麻醉有一定危險性?！　?．手術的危險程度　　(1)高危手術(心臟危險性大于5％)：①急診大手術，尤其老年人；②主動脈或其他大血管手術；③外周血管手術；④長時間手術(4h)、大量體液移位和(或)失血較多?！　?2)中危手術(心臟危險性小于5％)：①頸動脈內(nèi)膜剝離術；②頭頸部手術；③腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術；④矯形外科手術；⑤前列腺手術。(3)低危手術(心臟危險性小于1％)：①內(nèi)鏡檢查；②淺表手術；③白內(nèi)障手術；④乳腺手術ASA指南指出麻醉前訪視應包括如下內(nèi)容：●通過對患者或其監(jiān)護人進行訪視，回顧患者的疾病史、麻醉史和用藥史●適當?shù)捏w格檢查●回顧診斷資料（實驗室檢查、心電圖、影像學檢查、會診記錄）●進行ASA分級●與患者或授權的成年人制定并討論麻醉方案很多麻醉醫(yī)師依靠一系列的篩查來對患者進行評估。這種方法可能基于規(guī)章制度或錯誤的認為檢查可以代替采集病史或體格檢查。無指征的術前檢查缺乏實用性，也可能會給患者帶來傷害，因為可能為了評估異常的檢查結果而進行進一步的檢查，還可能導致不必要的干預、手術延遲、焦慮和不適當?shù)闹委?。研究表明，如果患者的術前評估并未提示值得考慮的特殊狀況，取消“常規(guī)”檢查并不會增加風險。完整而全面的病史有助于麻醉醫(yī)師擬定適當安全的麻醉方案，與為確定診斷而進行實驗室檢查相比，采集病史更加準確且具有成本效益。不能完成平均水平的運動（4~5個代謝當量，相當于步行4個街區(qū)或爬2層樓）證明患者有發(fā)生圍術期并發(fā)癥的風險。較好的體能會增加心肺儲備，降低發(fā)病率。與之相似，心肺疾病可導致運動能力缺乏。個人史和家族史中與麻醉相關的不良事件也很重要。麻醉前的檢查至少應包括氣道、心肺、生命體征、氧飽和度、身高和體重。檢查氣道為永恒的原則。對心臟的聽診和對搏動、外周靜脈、四肢水腫的視診在診斷和治療計劃的制定方面十分重要。肺部的檢查包括對喘鳴音、呼吸音減低或異常的聽診。尤其應該注意發(fā)紺、杵狀指和用力呼吸。對于有缺陷、患有疾病或患神經(jīng)系統(tǒng)疾病、曾接受過神經(jīng)系統(tǒng)手術、區(qū)域麻醉的患者，進行神經(jīng)學檢查可為診斷或確定影響體位的異常結果提供資料，并確定基礎值。影響麻醉管理的重要因素冠狀動脈疾?。–AD）CAD包括從對圍術期預后有較小影響的輕度、穩(wěn)定性疾病，至在麻醉中可引起嚴重并發(fā)癥的嚴重疾病。心臟評估的基礎為病史和體格檢查。很有必要對病歷和既往檢查（尤其是運動試驗和導管手術）結果進行回顧。通過和家庭醫(yī)師或心臟科專家進行電話聯(lián)系通?？梢垣@得重要信息并避免進一步檢查或會診。ACC/AHA非心臟手術心血管評估指南已經(jīng)減少了對試驗或血管重建術的推薦。該指南建立了一套分步驟流程，在進行到第一個符合患者情況的步驟時停止流程。Sweitz教授在圖1 中簡化了該流程。對于急診手術，應關注對患者圍術期的監(jiān)護（如連續(xù)心電圖，酶類檢查、監(jiān)測）和降低風險（如，應用β阻滯劑、他汀類藥物，疼痛管理）。對于有活動性心臟病的患者[例如，急性心肌梗死、不穩(wěn)定或嚴重心絞痛、失代償性心力衰竭（HF）、重度瓣膜病、或者嚴重心律失常]，除外為搶救生命而進行緊急手術，應推遲所有手術。步驟3評估了手術風險和沒有活動性心臟病的患者，接受低危手術時，不需要進行進一步的心臟檢查。對于高危手術，步驟4 通過代謝當量來評估患者的功能狀態(tài)。功能狀態(tài)處于中等的無癥狀患者可以接受手術。步驟5評估了功能狀態(tài)差或功能狀態(tài)不確定的患者需要接受中?；蜓苁中g的情況。修訂的心臟危險指數(shù)（RCRI）中的臨床預測因子數(shù)量（CAD、代償性HF、腦血管疾病、糖尿病和腎功能不全）決定了進一步心臟檢查的獲益情況。沒有RCRI預測因子的患者可以接受手術。只有在檢查結果會改變診療計劃時才考慮對合并＞3個RCRI 預測因子的患者進行進一步檢查。傳統(tǒng)的CAD危險因素（例如，吸煙、高血壓、年齡、男性、高膽固醇血癥和家族史）并不能預測圍術期風險。于非心臟手術前行冠狀動脈血運重建術的收益和風險仍有爭議。唯一關于術前行血管重建術與診療計劃的隨機前瞻性研究顯示，二者的預后沒有差異。血管重建術后即刻行非心臟手術的患者的發(fā)病率和死亡率均增加。對于接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者，尤其是置入藥物洗脫支架（DES）者，若不需要終生服用抗血小板藥物，也仍需要服用數(shù)月的抗血小板藥物以預防再狹窄或血栓形成。關于置入DES或者裸金屬支架（BMS）的決定與處理需要在與心臟科專家合作下進行?？茖W的指導意見可為置入冠脈支架的患者提供診療建議。除非熟悉支架的心臟科專家提供會診意見及對患者的風險進行深入討論之后，否則不應停用抗血小板藥物。在高危期（DES 12個月；BMS 4~6周）之內(nèi)，應推遲需要停用雙重抗血小板治療的擇期手術。在圍術期，應繼續(xù)應用阿司匹林，被停用的氯吡格雷應盡快開始重新應用。有證據(jù)表明，在大多數(shù)手術中，因持續(xù)應用阿司匹林引起出血并發(fā)癥的風險很低。過早停用雙重抗血小板治療可以引起災難性的支架血栓形成、心肌梗死或者死亡。有創(chuàng)操作可使具有高死亡率的支架血栓形成風險增加。支架血栓的最佳治療為PCI，必要時，PCI可在圍術期安全實施。對于高危患者，最好立即進行介入心臟病學評估。心力衰竭HF可增加圍術期不良事件。心臟并發(fā)癥的發(fā)生風險在代償性HF患者中為5%~7%；在失代償性HF患者中為20%~30%。HF可由收縮功能障礙（收縮功能異常引起射血分數(shù)降低）、舒張功能障礙（舒張功能異常、收縮功能正常和射血分數(shù)引起充盈壓升高）、或二者共同引起。半數(shù)的HF屬于舒張期HF，但關于HF圍術期管理的科學指導卻很少。高血壓可以引起舒張功能障礙，心