【文章內(nèi)容簡介】 衡并糾正酸中毒，全胃腸外營養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療DIC及多器官功能衰竭，并防止手術(shù)后再栓塞。胡桃夾綜合征【概述】胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome 、NCS）即左腎靜脈壓迫綜合征，又稱胡桃夾現(xiàn)象（nut cracker phenomenon or left renal vein entrapment syndrome），是指左腎靜脈在腹主動脈和腸系膜上動脈之間受到擠壓伴有血尿、腹痛和精索靜脈曲張的一種疾病。好發(fā)于青春期至40歲左右的男性，兒童發(fā)病分布在4～7歲，多發(fā)年齡見于13～16歲。【解剖特點】左腎靜脈行走在腹主動脈和腸系膜上動脈之間，這兩條動脈構(gòu)成40～60度的夾角，左腎靜脈剛好通過此夾角。從解剖上看，右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，行程短而直。而左腎靜脈則需穿過腹主動脈和腸系膜上動脈之間的夾角，跨越腹主動脈前方始能注入下腔靜脈，因此左腎靜脈遠較右腎靜脈長。正常時，腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等所充塞，使左腎靜脈不致受到壓擠。左腎靜脈機械性受壓淤血，甚至停滯現(xiàn)象，導致腎盂、輸尿管粘膜下靜脈擴張，竇內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為彌漫性出血，或者體位性蛋白尿，部分病人可形成血管交通支。當青春期發(fā)育較快、身高迅速增長、脊柱過度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下，左腎靜脈在這個夾角中的日子就不好過了，會受到擠壓，引起血流變化和相應(yīng)的臨床癥狀。【臨床表現(xiàn)】胡桃夾現(xiàn)象的主要癥狀是血尿和蛋白尿，其中無癥狀肉眼血尿更易發(fā)現(xiàn)。血尿的原因是左腎靜脈受壓致腎靜脈高壓，左腎靜脈擴張所引流的輸尿管周圍靜脈與生殖靜脈淤血、與腎集合系統(tǒng)發(fā)生異常交通，或部分靜脈壁變薄破裂，引起非腎小球性血尿，還會發(fā)生睪丸靜脈和卵巢靜脈淤血而出現(xiàn)肋腹痛，并于立位或行走時加重。另外男性還能發(fā)生精索靜脈曲張。此外有蛋白尿，不規(guī)則月經(jīng)出血，高血壓等。診斷標準一側(cè)腎出血；尿紅細胞形態(tài)為非腎小球性；尿中鈣排泄量正常；膀胱鏡檢查為左側(cè)輸尿管口噴血或血性尿；腹部彩超或CT檢查可見左腎靜脈擴張；腎靜脈造影、動脈DSA可直接觀察左腎靜脈受壓和擴張，可直接測定左腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)壓力，一般二者壓差大于5cm H2O有診斷意義?！境暠憩F(xiàn)】超聲對胡桃夾綜合征的診斷有著明顯的優(yōu)勢，超聲檢查時可清晰顯示腹主動脈、腸系膜上動脈及左腎靜脈的解剖情況，在不同橫斷面均可找到左腎靜脈擴張近段的最大內(nèi)徑，測值準確，同時可觀察并測量腸系膜上動脈與腹主動脈夾角變化。彩超血流速度提供更準確的血流動力學變化，有助于此病診斷。超聲檢查還能除外先天性畸形、外傷、腫瘤、結(jié)石、感染性疾病及血管異常等造成的血尿。外周動脈硬化性閉塞癥動脈硬化閉塞癥是臨床最常見動脈慢性閉塞性疾病，好發(fā)于50歲以上的老年人，男性多于女性，常伴有高血壓、高血脂或糖尿病。病理及臨床表現(xiàn)主要病理改變是動脈內(nèi)膜不規(guī)則的粥樣硬化斑塊、鈣化和動脈中層的變性，造成管腔變窄，當繼發(fā)血栓形成，使管腔進一步狹窄以至于完全閉塞。動脈狹窄達一定程度時，便出現(xiàn)一系列受累動脈供血區(qū)的組織缺血、缺氧的癥狀。 臨床表現(xiàn)：當病變發(fā)生在頸總或（和）頸內(nèi)動脈時，則表現(xiàn)為頭暈、頭痛等腦動脈供血不足的癥狀，如動脈狹窄嚴重或粥樣斑塊脫落時，便引起腦血栓和腦栓塞。當肢體發(fā)生動脈硬化閉塞癥時，表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、發(fā)麻、疼痛、動脈搏動減弱或消失，病變嚴重時，發(fā)生組織缺血、壞死和潰瘍。超聲表現(xiàn)一、 二維超聲顯示： ，動脈內(nèi)膜不光滑，管壁回聲增強、呈凸凹不平、節(jié)段性增厚，管壁搏動減弱或消失； 、大小及回聲各異的粥樣斑塊及強弱不等的繼發(fā)性血栓的回聲，使管腔變窄，甚至完全閉塞。 二、彩色多普勒表現(xiàn)：動脈硬化閉塞癥時，由于動脈狹窄的程度不同，彩色血流顯示不同。 ，僅有彩色血流邊緣不整齊或小斑塊造成的局限性彩色血流充盈缺損，而其遠端動脈的血流無明顯改變。 ，狹窄處彩色血流變細、變亮，甚至呈五彩鑲嵌樣，而動脈狹窄遠端的彩色血流變暗、充盈欠佳。 、范圍廣，并伴有血栓形成或斑塊脫落使動脈管腔完全阻塞時，彩色血流呈零星樣，甚至無彩色血流信號顯示，其遠端腔內(nèi)也無彩色血流信號。但病史較長者，由于側(cè)支循環(huán)的建立，使其遠端可以有彩色血流顯示。 ，在阻塞的動脈周圍可見有數(shù)支長短不等、走行不規(guī)則、內(nèi)徑較細的小動脈血流信號。 三、脈沖多普勒表現(xiàn)：動脈硬化閉塞癥時，病變程度不同、測定部位不同，動脈頻譜的表現(xiàn)也不同。 ，頻譜可以正常。 、程度重，便引起動脈頻譜的改變，在動脈狹窄處取樣時，動脈頻譜可表現(xiàn)為形態(tài)異常，呈單相、舒張期反向血流消失、頻寬增加、頻窗充填及收縮期峰速明顯增快，在動脈狹窄的遠端處取樣時，頻譜呈單相、頻寬增加、頻窗充填、波峰圓鈍，收縮期峰速明顯減低。 ，在管腔內(nèi)測不到動脈血流頻譜信號，但如有側(cè)支循環(huán)建立后，可測到側(cè)支循環(huán)的動脈頻譜。 鑒別診斷在臨床上，動脈硬化閉塞癥與急性動脈栓塞均有受累肢體疼痛、蒼白麻木，嚴重者動脈搏動消失、肢體遠端發(fā)生潰瘍、壞疽等缺血癥狀，在診斷時需進一步鑒別。 （1）從病史上，前者多為老年男性，常伴有高血壓、高血脂及糖尿病，病程較長，發(fā)病緩慢，癥狀相對較輕；而急性動脈栓塞者多伴有心臟疾病如風心病、心房纖顫等，發(fā)病急驟，癥狀較重。 （2）病理改變上，動脈硬化閉塞癥多發(fā)生在大、中動脈，為動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊、鈣化和纖維化，并且有繼發(fā)的血栓形成使動脈管腔阻塞。急性動脈栓塞是來自于心臟的栓子或贅生物可以栓塞在所有的動脈、但多發(fā)生在動脈分叉處，可有繼發(fā)血栓形成及動脈壁的收縮，加重動脈的阻塞和狹窄。下肢靜脈瓣膜功能關(guān)閉不全概述深靜脈瓣功能不全分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性深靜脈瓣功能不全是指深靜脈瓣無明確原因而發(fā)生功能的異常，使其對抗近端血液重力的功能減低或消失，不能有效地關(guān)閉以阻止靜脈返流；繼發(fā)性深靜脈瓣功能不全多是由于下肢深靜脈血栓形成后再通時，靜脈瓣被破壞而引起的靜脈返流。原發(fā)性深靜脈瓣功能不全病理改變 由于血液的重力首先作用在股靜脈的第一對靜脈瓣即股淺靜脈瓣，因此，在病變早期，僅股淺靜脈瓣發(fā)生少許的靜脈返流，但受阻于其遠端的第二對靜脈瓣，而不產(chǎn)生任何臨床癥狀；當股淺靜脈瓣病變嚴重累及遠端的靜脈瓣而產(chǎn)生中等量的返流時，由于小腿的肌肉泵作用，仍能使靜脈血液向心回流。 當病變累及到胭靜脈瓣水平時，一方面由于該處受血液重力的影響大、逆向壓力高，另一方面當小腿的靜脈瓣被破壞后，肌肉收縮時靜脈向心回流的同時也向遠端倒流，導致遠端的深靜脈瓣及交通靜脈瓣破壞，產(chǎn)生靜脈返流使下肢靜脈淤血和高壓。 因為大隱靜脈瓣承受過向壓力的能力較低，在股淺靜脈瓣受累時，大隱靜脈瓣也失去了正常的功能，所以淺靜脈曲張是深靜脈瓣功能不全的主要癥狀之一。 臨床表現(xiàn) 臨床上根據(jù)癥狀的不同分為輕、中、重度。輕度：踝部腫脹，活動或平臥后可緩解，淺靜脈曲張。中度：患肢小腿部腫脹，立位時患肢脹痛，足靴區(qū)有皮膚色素沉著和營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。重度：患肢腫脹和疼痛更明顯，淺靜脈曲張嚴重，足靴區(qū)皮膚病變更加嚴重，伴有潰瘍。 彩色超聲多普勒的表現(xiàn)二維超聲：深靜脈內(nèi)徑增寬，管壁回聲正常、內(nèi)膜光滑、連續(xù)，管壁可壓癟，腔內(nèi)呈無回聲，可見靜脈竇擴張；病變的靜脈瓣回聲與管壁相同或略變強，瓣膜可增厚或變短、邊緣不清，瓣膜單側(cè)或雙側(cè)活動度減低、嚴重者可固定不動，開放時，瓣葉不能充分貼附在管壁上，關(guān)閉時，游離緣不能對合。伴有淺靜脈擴張。 彩色多普勒：檢查下肢深靜脈時，一般采用立位，囑病人受檢肢體放松。（1）在深靜脈腔內(nèi)彩色血流完全充盈，管壁邊緣規(guī)整，并隨呼吸而亮暗交替，無血栓形成的征象?！餬當瓣膜病變嚴重時，在股、腘及小腿部的深靜脈內(nèi)可見在藍色回心血流后出現(xiàn)紅色的反向血流，顏色較亮、持續(xù)時間較長。（2）進行深靜脈瓣功能檢查時，可以看到當擠壓小腿肌肉群或Valsalva試驗時，其近端深靜脈內(nèi)彩色血流為明亮的藍色，中央可呈黃綠色，當突然放松或吸氣時，彩色血流顏色變暗或消失，出現(xiàn)一股紅色反向血流。○d靜脈返流程度與瓣膜病變程度有關(guān)，如病變嚴重、返流量大、速度快時，彩色血流完全充盈管腔，并且紅色返流束面積較大，血流顏色明亮、持續(xù)時間長；如病變較輕，彩色血流充盈欠佳，呈局限性紅色血流，其面積較小，顏色較暗。（3）在大隱靜脈內(nèi)也可以看到反向血流。 脈沖多普勒：如有深靜脈瓣功能不全時，在向心回流的負向波群后立刻出現(xiàn)一正向的頻譜。在進行深靜脈瓣功能檢查時，當一定的壓力擠壓小腿肌肉時，在瓣膜近端的靜脈內(nèi)可見快速向心回流的、負向血流頻譜，突然放松時，在瓣膜的遠端靜脈內(nèi)出現(xiàn)正向的返流頻譜，在腘靜脈內(nèi)該正向波峰速較高（＞）、持續(xù)時間較長（＞）；采用Valsalva試驗后吸氣，同樣可以看到上述頻譜表現(xiàn)。 繼發(fā)性深靜脈瓣功能不全理改變和臨床癥狀 繼發(fā)性深靜脈瓣功能不全有明確的血栓形成的病史，在深靜脈血栓形成后再通時，靜脈瓣被破壞，因此有深靜脈血栓形成的征象，表現(xiàn)為靜脈壁增厚，管腔內(nèi)有局限的、殘留的血栓存在，并有鈣化。靜脈瓣基本被破壞或幾僅遺留根部，完全失去正常的開放和關(guān)閉功能。 臨床表現(xiàn)與血栓形成的部位有關(guān)，如血栓形成在小腿，小腿部的交通靜脈早期便受破壞，發(fā)生交通支靜脈瓣功能不全，而主要表現(xiàn)為足靴區(qū)迅速、早期地發(fā)生皮膚色素沉著、潰瘍等營養(yǎng)障礙的癥狀；當血栓發(fā)生在股總靜脈以上時，以靜脈回流受阻為主要癥狀，但病程長者，靜脈淤血、高壓持續(xù)地作用于遠端的靜脈瓣，使其發(fā)生功能不全，從而引起小腿部的皮膚改變。 彩色超聲多普勒表現(xiàn)二維超聲表現(xiàn)：下肢深靜脈管壁不規(guī)則增厚、回聲不均，腔內(nèi)可見局限性的強弱不等的血栓樣回聲，靜脈瓣消失或殘留的根部回聲增強。有淺靜脈明顯擴張，其腔內(nèi)可有血栓回聲。 彩色和脈沖多普勒表現(xiàn)：（1）下肢深靜脈腔內(nèi)彩色血流充盈欠佳，走行不規(guī)則，血流間斷，可見深靜脈及大隱靜脈等淺靜脈內(nèi)存在反向血流。（2）靜脈瓣功能檢查時，由于血栓的存在，使靜脈回流速度減慢，靜脈返流速度也減慢、紅色血流束的面積變小、持續(xù)時間可以短。當血栓被完全溶解、吸收，管腔內(nèi)彩色血流充盈良好僅有邊緣的不規(guī)則，此時靜脈瓣功能檢查與原發(fā)性深靜脈瓣功能不全的表現(xiàn)一致，有面積較大、速度較快、持續(xù)時間較長的反向血流，同時可以測到返流頻譜。 下肢動脈血栓形成概述下原有動脈病變?nèi)鐒用}硬化、動脈炎、動脈瘤等基礎(chǔ)上發(fā)展而來，故超聲除顯示動脈血栓外，還可以發(fā)現(xiàn)動脈的原有病變。臨床表現(xiàn)以前有慢性肢體缺血的癥狀如肢體麻木、發(fā)冷，間歇性跛行、遠端肢體缺血潰爛。多為老年人，常伴有冠心病、血脂升高。超聲診斷下肢動脈管腔內(nèi)呈低回聲或中強回聲，后方無聲影，動脈內(nèi)中膜增厚，其它部位見硬化斑塊，下肢動脈管腔不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動脈常擴張扭曲；管腔內(nèi)血流變細或無血流信號；閉塞段管腔周圍可見側(cè)支血管；狹窄段血流束增快，閉塞段不能引出血流頻譜，狹窄或閉塞遠端動脈血流阻力減低，收縮期加速時間延長，加速度減小。鑒別診斷青壯年多見，常伴有血栓性靜脈炎，中小型動靜脈受累，管壁全層增厚，外膜模糊，節(jié)段性狹窄或閉塞，病變上下段血管內(nèi)壁平整。腘動脈壓迫綜合征概述概述 腘動脈壓迫綜合征是由于腘動脈與其周圍組織的肌肉或肌腱、纖維組織束的位置關(guān)系異常導致腘動脈受壓而引起的下肢缺血癥狀群。例如：腘動脈過早地移離血管鞘，進入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與股骨內(nèi)髁間的狹窄間隙；或陷入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭分叉型肌束之間；或穿入腘肌與膝關(guān)節(jié)囊之間的狹隙；或被發(fā)自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、半腱肌、半膜肌等肌腱的一異常纖維束所牽拉。當患者行走或踝關(guān)節(jié)背屈時，由于小腿后群屈肌的收縮，腘動脈則被擠向堅硬的股骨。反復(fù)的慢性創(chuàng)傷，使其管壁增厚，管腔逐漸變窄，并可伴有血栓形成，以至出現(xiàn)閉塞的臨床癥狀。 腘動脈壓迫綜合征的早期診斷，有利于指導手術(shù)治療方案和改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。臨床表現(xiàn) 多見于年輕、男性、好運動者，無動脈粥樣硬化或血栓閉塞性脈管炎的病史和臨床證據(jù)。病程緩慢，以間歇性跛行為主要癥狀。通常跛行在短距離行走后即出現(xiàn)。在慢性下肢動脈缺血癥狀期內(nèi)，可突然出現(xiàn)急性下肢動脈缺血征象，后者大多見于腘動脈已完全阻塞的病例。 體格檢查腘動脈搏動消失，但有時足背動脈搏動尚可捫及。當足背動脈搏動可捫及時，應(yīng)作以下檢查：首先將膝關(guān)節(jié)輕度屈曲、將小腿放松，此時可捫及足背動脈搏動。然后取膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)過度背屈并在有對抗阻力情況下作用力跖屈，此時由于小腿后群肌收縮，加重腘動脈受壓狀況，原先存在的足背動脈搏動隨之消失。 超聲表現(xiàn)⑴二維超聲表現(xiàn) 本病可分為腘動脈移位型和腘動脈閉塞型兩類。移位型以腘動脈走向改變、成角為主要表現(xiàn)；閉塞型則伴有腘動脈內(nèi)血栓形成和狹窄后囊狀擴張的特征。 腘動脈近端向腘窩內(nèi)側(cè)移位，是最常見的超聲檢查征象。 在踝關(guān)節(jié)強烈背屈狀態(tài)下檢查，可見腘動脈完全閉塞或明顯變窄，與對側(cè)（健側(cè)）動脈檢查狀況作對照，患側(cè)腘動脈移位的現(xiàn)象更明顯。 腘動脈中段局限性閉塞或狹窄。 狹窄者常伴有遠端動脈狹窄后擴張現(xiàn)象，是本病的又一特征。腘動脈閉塞者可伴有動脈血栓形成。 若采用高頻探頭仔細觀察，于受壓移位的腘動脈及腘動脈之間可見走行異常纖維束或肌腱回聲，對本病診斷有幫助。⑵彩色多普勒