【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 理 (jīlǐ)．包括：㈠　緩沖系統(tǒng)： 主要由弱酸及其酸性鹽組成。㈡　細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)的交換㈢　肺的調(diào)節(jié)㈣　腎的調(diào)節(jié)腎 體液肺組織細(xì)胞第三十三 頁 ，共九十三 頁 。各種 (ɡ232。 zhǒnɡ)調(diào)節(jié)的比較作用時(shí)間作用時(shí)間 強(qiáng)度強(qiáng)度體液體液 (tǐy232。)緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) 迅速迅速 作用不持久作用不持久肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié) 30min達(dá)高峰達(dá)高峰 效能最大效能最大腎臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié) 3～～ 5天達(dá)高峰天達(dá)高峰 固定酸作用大固定酸作用大細(xì)胞的緩沖細(xì)胞的緩沖 3～～ 4h 較強(qiáng)較強(qiáng)第三十四 頁 ，共九十三 頁 。七、動(dòng)脈血?dú)夥治銎?、?dòng)脈血?dú)夥治?(fēnxī)第三十五 頁 ，共九十三 頁 。 原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) (fǎny236。ng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限呼 酸 PaCO2↑ HCO 3— ↑ 急性 △ HCO3— =△PaCO 2177。 30mmol/L （ △ HCO3— 不能 34mmol/L） 慢性 △ HCO3— =△PaCO 2177。 45mmol/L 呼 堿 PaCO2↓ HCO 3— ↓ 急性 △ HCO3— = △PaCO 2177。 18mmol/L 慢性 △ HCO3— = △PaCO 2 177。 1215mmol/L 代 酸 HCO3— ↓ PaCO 2↓ PaCO 2=— +8177。2 10mmHg 代 堿 HCO3— ↑ PaCO 2↑ △PaCO 2=— 177。5 55mmHg 常用酸堿失衡預(yù)計(jì) (y249。j236。)代償預(yù)計(jì) (y249。j236。)公式第三十六 頁 ，共九十三 頁 。定義：高 AG代酸（繼發(fā)性 HCO3降低）掩蓋 HCO3升高，潛在 HCO3=實(shí)測(cè) HCO3+△AG ，即無高 AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有 (yīnɡ yǒu)的 HCO3值。意義：1）排除并存高 AG代酸對(duì) HCO3掩蓋作用，正確反映高 AG代酸時(shí)等量的 HCO3下降2）揭示被高 AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在潛在 (qi225。nz224。i)HCO3第三十七 頁 ，共九十三 頁 。 正確使用公式必須要遵從以下步驟：① 必須首先通過動(dòng)脈血 pH、 PCO HCO3三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；② 根據(jù)原發(fā)失衡選用 (xuǎny242。ng)合適公式；③ 將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè) HCO3或 PCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；④ 若為并發(fā)高 AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在 HCO3，將潛在 HCO3替代實(shí)測(cè) HCO3與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì) HCO3相比。第三十八 頁 ，共九十三 頁 。、病史 (b236。nɡ shǐ)綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。第三十九 頁 ，共九十三 頁 。四、酸堿失衡舉例四、酸堿失衡舉例 (jǔ l236。)分析分析第四十 頁 ，共九十三 頁 。 舉例 (jǔ l236。)一：pH 、 PaCO2 75 mmHg、 HCO3 34 mmol/L、 K+ Na+ 139mmol/L Cl 96mmol/L第四十一 頁 ，共九十三 頁 。判 斷 方 法l PaCO2 75 mmHg ＞ 40mmHg,可能為呼酸； HCO3 34 mmol/L＞ 24mmol/L,可能為代堿；但 pH ＜ ，偏酸性，提示：可能為呼酸。l 結(jié)合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時(shí)雖 pH ，但 HCO3 34 mmol/L ＞ 24 mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是 COPD，此時(shí)按慢性 (m224。n x236。ng)呼酸公式計(jì)算，預(yù)計(jì) HCO3 在 ，實(shí)測(cè)的 HCO3 34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。第四十二 頁 ，共九十三 頁 。呼酸臨床 (l237。n chu225。nɡ)注意點(diǎn)l 對(duì)呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著 PaCO2下降、 pH值隨之趨向正常。l 補(bǔ)充堿性藥物的原則：原則上不需要補(bǔ)充堿性藥物，但 pH值 ＜ ，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只要將 pH升至 。l 盡快糾正低氧血癥。l 注意 (zh249。 y236。)區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。l 嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時(shí)不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。l 注意高血鉀對(duì)心臟的損害。第四十三 頁 ，共九十三 頁 。 舉例 (jǔ l236。)二：pH 、 PaCO2 30 mmHg、 HCO3 20 mmol/L、K+ + 139mmol/L Cl 106mmol/L第四十四 頁 ，共九十三 頁 。判 斷 方 法l PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,可能為呼堿； HCO3 20 mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸； 但 pH ＞ ，偏堿性，提示 (t237。sh236。)：可能為呼堿。l 結(jié)合病史，若此病人系急性起病 ,可按急性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì) HCO3 在 ， HCO3 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病 ,可按慢性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì) HCO3 在 ，實(shí)測(cè)的 HCO3 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。第四十五 頁 ，共九十三 頁 。呼堿臨床 (l237。n chu225。nɡ)注意點(diǎn)l 處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對(duì)于呼堿不須特殊處理。l 值得注意的是：呼堿必伴有代償性 HCO3下降，此時(shí)若將 HCO3代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充堿液，勢(shì)必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。l 若 HCO3下降同時(shí)伴有血 K+ 下降，應(yīng)想到呼堿的可能 (kěn233。ng)，不應(yīng)再補(bǔ)充堿性藥物l 牢記： “ 低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀 ” 這一規(guī)律。第四十六 頁 ，共九十三 頁 。 舉例 (jǔ l236。)三：pH 、 PaCO2 30 mmHg、 HCO3 14 mmol/L、K+ + 140mmol/L Cl 112mmol/L第四十七 頁 ，共九十三 頁 。判 斷 方 法l PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,可能為呼堿； HCO3 14 mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸；但 pH ＜ ，偏酸性，提示：可能為代酸。l 若按代酸預(yù)計(jì)代償公式 (gōngsh236。)計(jì)算，預(yù)計(jì) PaCO2 在 2731mmHg， 實(shí)測(cè)的 PaCO2 30 mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。第四十八 頁 ，共九十三 頁 。代酸臨床 (l237。n chu225。nɡ)注意點(diǎn)l 糾正原發(fā)病l 適當(dāng)適速補(bǔ)堿： pH ＜ ，可補(bǔ)少量 5%NaHCO3，盡快將 pH達(dá)到 ，但過快又可提升 PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對(duì)腦細(xì)胞造成損害，低鉀低鈣。 因此要加強(qiáng) (jiāqi225。ng)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，酌情處理，切勿補(bǔ)堿過量l CRRT第四十九 頁 ，共九十三 頁 。 舉例 (jǔ l236。)四：pH 、 PaCO2 42 mmHg、 HCO3 30 mmol/L、K+ + 140mmol/L Cl 98mmol/L第五十 頁 ，共九十三 頁 。判 斷 方 法l PaCO2 42 mmHg ＞ 40mmHg,可能為呼酸； HCO3 30 mmol/L＞ 24mmol/L,可能為代堿；但pH ＞ ，偏堿性，提示：可能為代堿。l 若按代堿預(yù)計(jì)代償公式 (gōngsh236。)計(jì)算，預(yù)計(jì) PaCO2在 mmHg，實(shí)測(cè)的 PaCO2 42mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。第五十一 頁 ，共九十三 頁 。代堿臨床 (l237。n chu225。nɡ)注意點(diǎn)l 糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的 HCO3從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時(shí) (t243。ngsh237。)去除代堿的誘發(fā)因素。第五十二 頁 ，共九十三 頁 。代堿臨床 (l237。n chu225。nɡ)注意點(diǎn)l 鹽水反應(yīng)性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。嚴(yán)重代堿直接給予酸性藥物進(jìn)行治療。臨床上常使用 NaCl、 KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對(duì)游離鈣離子減少的病人可補(bǔ)充氯化鈣，總之，補(bǔ)即 Cl可排出 HCO3 。 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對(duì) HCO3再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加 PaCO2 的副作用， 在嚴(yán)重通氣功能嚴(yán)重障礙或 PaCO2 較高情況下，不宜 (b249。y237。)使用。一般劑量 ， 12次 /d，療程 13天。） 治療后尿 pH堿化及尿 Cl濃度增高說明治療有效。第五十三 頁 ，共九十三 頁 。代堿臨床 (l237。n chu225。nɡ)注意點(diǎn)l 鹽水抵抗性堿中毒：對(duì)全身性水腫病人 (b236。ngr233。n)，應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預(yù)防堿中毒。乙酰唑胺，可達(dá)到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對(duì)伴有缺鉀病人 (b236。ngr233。n)，應(yīng)補(bǔ)充鉀，注意補(bǔ)鉀的原則。 治療后也可以用尿 pH變化判斷治療效果。第五十四 頁 ，共九十三 頁 。代堿臨床 (l237。n chu225。nɡ)注意點(diǎn)l 低血 Cl 的處理 (chǔlǐ)：輕度者可口服 NH4Cl，補(bǔ)充 KCl。l 低血 Na+的處理：對(duì)合并代堿的低 Na+血癥的治療，原則上應(yīng)補(bǔ)充 KCl，這樣既可補(bǔ)充機(jī)體的缺 K+及缺 Cl，又可通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高了 Na+水平，而使 K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對(duì)長(zhǎng)期厭食、限鹽、低血 Na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補(bǔ)充 NaCl是必需的。l 低血 Mg2+的治療：需補(bǔ)充 Mg2+ 。l 代謝性堿中毒的治療： CRRT。 HD，降低透析液中 HCO3的濃度； CVVH（CAVH）以 NaCl作為置換液。l 腎上腺皮質(zhì)激素使用過多引起的堿中毒，需用抗醛固酮藥物和補(bǔ)充 K+以去除代堿的因素第五十五 頁 ，共九十三 頁 。 舉例 (jǔ l236。)五：pH 、 PaCO2 50 mmHg、 HCO3 20 mmol/L、K+ + 140mmol/L Cl 110mmol/L第五十六 頁 ，共九十三 頁 。判 斷