【文章內(nèi)容簡介】 單側(cè)或雙側(cè)臀部酸脹或疼痛，少數(shù)患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍，50%～100%患者有后腰部疼痛，所有患者均不出現(xiàn)背痛；采用10分制來評估疼痛的程度，；癥狀在6h至4d內(nèi)緩解；體檢或影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)病變。1. 病因　　TNS的病因尚不清楚，其發(fā)生與下列因素有關(guān)：局麻藥特殊神經(jīng)毒性、穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉所致神經(jīng)缺血、患者體位、筆尖式細(xì)針造成的局麻藥濃聚、術(shù)后早期活動和（或）脊髓背根神經(jīng)節(jié)刺激、肌肉痙攣和肌筋膜扳機(jī)點等。2. 危險因素（1）局麻藥的種類：利多卡因發(fā)生風(fēng)險最大，且降低利多卡因的濃度并不能降低TNS的發(fā)生率。布比卡因發(fā)生TNS的風(fēng)險最小，但由于其作用時間較長，在門診手術(shù)目前尚不能完全取代利多卡因?qū)嵤┲刖W(wǎng)膜下隙阻滯。（2）患者體位：截石位或膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最易發(fā)生TNS。（3）其他危險因素包括：肥胖患者、門診手術(shù)，但術(shù)后早期活動是否為一個獨立的危險因素尚有待證明。盡管產(chǎn)科患者蛛網(wǎng)膜下隙阻滯后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率較高，但產(chǎn)科術(shù)后TNS發(fā)生率并不高。3. 預(yù)防　　目前TNS的治療方法并不對所有患者都有效，預(yù)防顯得更加重要。建議采用布比卡因代替利多卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，截石位和膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)尤其應(yīng)避免采用利多卡因行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。4. 治療　　盡管TNS的自然病程短暫，但患者感覺非常不適且目前治療難以有效緩解。（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始對癥治療。（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥。（3）對癥治療，包括熱療、舒適的體位等。（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林。（5）非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。（6）扳機(jī)點注射局麻藥和地塞米松混合液：無對照研究，但風(fēng)險低。（四）腎上腺素的不良反應(yīng)　　局麻藥中添加腎上腺素的目的為延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。若無禁忌證，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素（濃度不超過5μg/ml）。不良反應(yīng)包括：（1）血流動力學(xué)效應(yīng)：腎上腺素吸收入血常引起短暫的心動過速、高血壓和心排出量增加。（2）腎上腺素?zé)o直接的神經(jīng)毒性，但動物實驗顯示局麻藥中添加腎上腺素用于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯會增強(qiáng)局麻藥引起的神經(jīng)損傷；動物實驗和臨床觀察顯示常規(guī)添加的腎上腺素不減少脊髓的血流，但動物實驗顯示可明顯減少外周神經(jīng)的血流。（五）蛛網(wǎng)膜炎　　腦脊膜彌散性炎癥反應(yīng)通常由感染、創(chuàng)傷、造影劑、多次外科手術(shù)等非麻醉因素所引起。椎管內(nèi)麻醉引起蛛網(wǎng)膜炎十分罕見，可能由某種未知誘發(fā)物的特殊反應(yīng)所引起。最近，有關(guān)皮膚消毒液（特別是洗必泰酒精混合物）引起蛛網(wǎng)膜炎的可能性越來越引起廣泛關(guān)注。在椎管內(nèi)阻滯操作過程中，消毒劑的使用應(yīng)暫時遠(yuǎn)離穿刺器具和穿刺托盤。等待皮膚上的消毒溶液完全干燥后（2 min～3min）再行穿刺針的置入。避免穿刺針和導(dǎo)管被洗必泰溶液或蘸有洗必泰的皮膚消毒棒所污染。三、椎管內(nèi)穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥（一）椎管內(nèi)血腫　　椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為在血腫形成12h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。感覺阻滯平面恢復(fù)正常后又重新出現(xiàn)或出現(xiàn)更高的感覺或運動障礙，則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。其診斷主要依靠病史、臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。1. 血腫的形成因素（1）椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ艿膿p傷。（2）椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、及椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療后，尤以后者最為危險。2. 危險因素（1）患者因素：高齡、女性、伴有肝腎疾病、并存有脊柱病變或出凝血功能異常。（2）麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч堋⒋┐袒蛑霉軙r損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除、椎管內(nèi)反復(fù)穿刺或困難穿刺。（3）治療因素：圍術(shù)期抗凝和溶栓治療。3. 預(yù)防（1）穿刺及置管時操作輕柔，避免反復(fù)穿刺。（2）對有止血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。① 對止血功能異常的患者，應(yīng)根據(jù)血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、纖維蛋白原定量等指標(biāo)對患者的止血狀態(tài)做出評估，仔細(xì)權(quán)衡施行椎管內(nèi)阻滯的利益和風(fēng)險后做出個體化的麻醉選擇。有關(guān)椎管內(nèi)阻滯血小板計數(shù)的安全低限，目前尚不明確。一般認(rèn)為，血小板低于50109/L禁止施行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，血小板低于80109/L禁止施行硬膜外阻滯。② 關(guān)于圍術(shù)期應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物的患者，椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則可參閱《抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識》。（3）產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計數(shù)同樣重要，血小板進(jìn)行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險較大。4. 診斷及治療（1）椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8h則預(yù)后不佳。（2）為早期發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫，對高危人群應(yīng)避免椎管內(nèi)持續(xù)輸注局麻藥。神經(jīng)功能監(jiān)測時間間隔的確定應(yīng)綜合考慮可能發(fā)生椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險，對高危人群（如行溶栓治療的患者）應(yīng)每2h進(jìn)行一次神經(jīng)功能檢查。（3）注意觀察新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁。如果出現(xiàn)任何新發(fā)神經(jīng)癥狀或原有神經(jīng)癥狀出現(xiàn)變化，應(yīng)高度懷疑有椎管內(nèi)血腫的發(fā)生，立即終止椎管內(nèi)藥物輸注，同時保留導(dǎo)管于原位，盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查，最好為磁共振成像（MRI），同時盡可能快速地請外科醫(yī)師會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)。（二）出血　　在行椎管內(nèi)阻滯過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外隙血管，見血液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔或?qū)Ч芤绯觥τ谀δ苷５幕颊?，此情況極少導(dǎo)致嚴(yán)重后果（如硬膜外血腫），但對于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能異?；驊?yīng)用抗凝治療的患者，則是硬膜外血腫的危險因素。處理：1. 是否取消該次手術(shù)，應(yīng)與外科醫(yī)師溝通，權(quán)衡利弊，根據(jù)患者具體情況作出決定。2. 如仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達(dá)部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。3. 麻醉后應(yīng)密切觀察有無硬膜外血腫相關(guān)癥狀和體征。（三）感染　　椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴(yán)重感染。前者表現(xiàn)為局部組織紅腫、壓痛或膿腫，常伴有全身發(fā)熱。后者包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。細(xì)菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴(yán)重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期約為40h。其確診依靠蛛網(wǎng)膜下隙穿刺腦脊液化驗結(jié)果和影像學(xué)檢查。1. 危險因素（1）膿毒癥或菌血癥。（2）穿刺前穿刺部位存在皮膚、軟組織或脊椎的感染。（3）無菌術(shù)不嚴(yán)格。（4）硬膜外隙置管（相對于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯），以及導(dǎo)管長時間留置。（5）預(yù)防血栓形成的相關(guān)治療。（6）激素治療、慢性疾病或免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、糖尿病、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等）。2. 預(yù)防（1）麻醉的整個過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作程序，建議使用一次性椎管內(nèi)阻滯包。（2）理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風(fēng)險，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每個患者個體化的利弊分析。（3）除特殊情況，對未經(jīng)治療的全身性感染患者不建議采用椎管內(nèi)阻滯。（4）對于已有全身性感染的患者，如已經(jīng)過適當(dāng)?shù)目股刂委?，且表現(xiàn)出治療效果（如發(fā)熱減輕）可以施行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，但對這類患者是否可以留置硬膜外隙導(dǎo)管或鞘內(nèi)導(dǎo)管仍存在爭議。（5）對在椎管穿刺后可能存在輕微短暫菌血癥風(fēng)險的患者（如泌尿外科手術(shù)等）可施行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。（6）硬膜外隙注射糖皮質(zhì)激素以及并存潛在的可引起免疫抑制的疾病，理論上會增加感染的風(fēng)險，但HIV感染者并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。3. 治療（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期診斷和治療