【正文】 此外，為控制嚴(yán)重的子宮出血而進(jìn)行的血管結(jié)扎可能阻斷脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的血供，從而導(dǎo)致永久性的神經(jīng)損傷。表現(xiàn)為大腿內(nèi)上部感覺減弱和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)無力。臨床表現(xiàn)為股四頭肌無力，在上樓梯時(shí)癥狀最為明顯，常常伴有延伸到踝部的細(xì)長型感覺喪失區(qū)。其危險(xiǎn)因素為截石位或McRobert手法時(shí)髖關(guān)節(jié)曲屈時(shí)間過長。3. 感覺異常性股痛　　這是最常見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷，是位于腹股溝韌帶下方的側(cè)方股皮神經(jīng)受壓所致。2. 腓總神經(jīng)麻痹　　截石位時(shí)，腳蹬雙腿位置擺放不佳，腓總神經(jīng)受腓骨頭壓迫所引起。附錄一：產(chǎn)科相關(guān)的產(chǎn)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥1. 腰骶干損傷　　腰骶干損傷是在骶翼處胎兒頭部壓迫腰骶干所引起，臨床表現(xiàn)為踝部背屈和外翻無力（垂足），小腿外側(cè)和足背感覺減弱。關(guān)于椎管內(nèi)阻滯適應(yīng)證和禁忌證的掌握，應(yīng)綜合患者的病情、手術(shù)要求、椎管內(nèi)阻滯及其他麻醉方法的風(fēng)險(xiǎn)利益評(píng)估，由麻醉科醫(yī)師根據(jù)具體的臨床情況，同時(shí)取得患者充分知情同意后做出個(gè)性化的決定，并嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范予以實(shí)施。其他椎管內(nèi)阻滯的相對(duì)禁忌證包括：穿刺部位感染、未經(jīng)控制的全身感染、顱內(nèi)高壓、凝血功能障礙、嚴(yán)重的低血容量和嚴(yán)重的心臟病等。目前認(rèn)為，應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯最基本的適應(yīng)證是能夠滿足外科操作，可對(duì)患者帶來益處，并不產(chǎn)生有害的結(jié)果?！　∫陨稀皩＜夜沧R(shí)”僅針對(duì)椎管內(nèi)阻滯而制定，不包括通過椎管內(nèi)途徑實(shí)施的急慢性疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥的防治。（5）硬膜外隙導(dǎo)管具有較高的張力，有時(shí)可以輕柔地持續(xù)牽拉使導(dǎo)管結(jié)逐漸變小，以便能使導(dǎo)管完整拔出。（3）可采用鋼絲管芯作支撐拔管。2. 處理（1）如遇導(dǎo)管拔出困難，應(yīng)使患者處于穿刺相同的體位，不要強(qiáng)行拔出。（2）硬膜外隙導(dǎo)管留置長度2cm?4cm為宜，不宜過長，以免打結(jié)。其發(fā)生的原因有：導(dǎo)管被穿刺針切斷、導(dǎo)管質(zhì)量較差和導(dǎo)管拔出困難。納洛酮、硫酸鎂、甘露醇、雌激素、右美沙芬和環(huán)孢素A在一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中證明能夠減輕繼發(fā)性神經(jīng)損傷，但還缺乏足夠的臨床證據(jù)可用于人類脊髓缺血的治療。如維持稍高于正常的血壓、腦脊液引流、避免高血糖、高體溫、低氧和貧血。（5）脊髓缺血損傷有明確病因者，如硬膜外血腫或膿腫，必須早期診斷、早期處理才能使神經(jīng)功能盡可能恢復(fù)。（4）術(shù)中盡可能維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免長時(shí)間低血壓。（2）椎管內(nèi)避免使用苯腎上腺素等作用強(qiáng)的縮血管藥，應(yīng)用腎上腺素的濃度不超過5μg/ml。（7）手術(shù)中患者過度伸展體位造成脊髓血管（脊髓內(nèi)和脊髓外）受壓，或者造成椎間盤突出患者脊髓受壓，也是導(dǎo)致脊髓缺血的原因之一。全身低血壓時(shí)，某些器官（腦、心?。┍燃顾韪自馐苋毖獡p傷，因此在沒有腦和心肌等重要臟器損傷情況下，單純低血壓不可能造成脊髓缺血損傷。（5）局麻藥液內(nèi)應(yīng)用強(qiáng)效縮血管藥或腎上腺素的濃度過高（腎上腺素安全濃度不超過5μg/ml），致動(dòng)脈長時(shí)間顯著收縮影響脊髓血供。（3）外科手術(shù)時(shí)鉗夾或牽拉胸、腹主動(dòng)脈致脊髓無灌注或血供不足。1. 產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因（1）手術(shù)操作直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性損傷。（六）脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征　　脊髓的血供有限，脊髓動(dòng)脈是終末動(dòng)脈，但椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。min) ，持續(xù)24h，同時(shí)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。（7）穿刺或置管時(shí)若伴有肢體異常、明顯的疼痛，如癥狀為短暫性（通常無遠(yuǎn)期后遺癥），可重新調(diào)整進(jìn)針或?qū)Ч芊较?，必要時(shí)重新定位及穿刺；如癥狀持續(xù)存在則為潛在神經(jīng)損傷警示信號(hào)，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管，建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。（5）對(duì)已知硬膜外腫瘤轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)患者，或下肢神經(jīng)病變的患者，盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯。（3）椎間隙的精確定位、嚴(yán)格的無菌操作、細(xì)心地實(shí)施操作。如下方法可能會(huì)降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：（1）對(duì)于體表解剖異常的患者，采用超聲或X線進(jìn)行椎骨定位。因此，不建議常規(guī)地對(duì)于正在接受全身麻醉或者深度鎮(zhèn)靜的成年患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉操作，椎管內(nèi)穿刺、置管及注射首次麻醉藥最好于全麻誘導(dǎo)前實(shí)施。（6）全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺，是否為椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)機(jī)械性損傷的危險(xiǎn)因素目前尚有爭(zhēng)議。（4）長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險(xiǎn)。（2）外科特殊體位、嚴(yán)重椎管狹窄、椎管內(nèi)占位病變（如硬膜外脂肪過多癥、黃韌帶肥厚、硬膜囊腫、室管膜瘤等）可能導(dǎo)致椎管內(nèi)阻滯后短暫或永久的脊髓損傷，尤其合并有硬膜外血腫或膿腫的情況更容易發(fā)生嚴(yán)重的后果。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。（4）值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復(fù)雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和分娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷（附錄一）。（2）臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間和范圍的運(yùn)動(dòng)阻滯、運(yùn)動(dòng)或感覺阻滯的再現(xiàn)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生。2. 臨床表現(xiàn)及診斷　　對(duì)于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷，迅速地診斷和治療是至關(guān)重要的。1. 病因（1）穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C(jī)械損傷：包括脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷。（4）在綜合治療時(shí)可以配合針刺印堂、太陽、頭維、絲足空及合谷穴治療。其臨床應(yīng)用僅見于案例報(bào)告和小樣本隊(duì)列研究。盡管仍有爭(zhēng)議，但是硬膜外隙血填充不會(huì)對(duì)之后的硬膜外操作成功與否產(chǎn)生顯著影響。大量臨床觀察表明，硬膜外隙血填充是足夠安全的。② 充填液體的選擇：a. 無菌自體血10ml?20ml?；颊弑３峙P位1h～2h有助于癥狀的緩解，在這段時(shí)間內(nèi)靜脈滴注1000ml的液體往往是有益的。① 方法：患者取側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇在硬膜穿破的節(jié)段或下一個(gè)節(jié)段。（3）硬膜外隙充填法：這是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法，適用于癥狀嚴(yán)重且經(jīng)24h～48h保守治療難以緩解的病例。常用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口服，需反復(fù)給藥。（1）硬脊膜穿破后發(fā)生輕度到中度頭痛的患者，采用支持治療，如臥床休息、注意補(bǔ)液和口服鎮(zhèn)痛藥治療，有些患者毋須特殊處理，頭痛能自行緩解。（6）近年來超聲技術(shù)的應(yīng)用降低了硬膜外穿刺時(shí)硬膜穿破的風(fēng)險(xiǎn)。（4）脊硬聯(lián)合阻滯技術(shù)可降低頭痛的發(fā)生率，采用脊硬聯(lián)合阻滯技術(shù)時(shí)建議選用25G～27G非切割型蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針。（3）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯盡量選擇非切割穿刺針，如使用切割型穿刺針，則針尖斜面應(yīng)與脊柱長軸平行方向進(jìn)針。3. 預(yù)防（1）對(duì)于既往有硬脊膜穿破或硬脊膜穿破后頭痛史的患者（尤其是女性），盡可能避免椎管內(nèi)阻滯。（2）操作因素：操作因素中最重要的是穿刺針型號(hào)和尖端的設(shè)計(jì)，細(xì)針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針尖發(fā)病率低。其他因素有：女性、妊娠、慢性雙側(cè)性張力性頭痛病史、既往有硬脊膜穿破后頭痛病史、既往有意外穿破硬脊膜病史。分為三級(jí)：輕度為日?；顒?dòng)輕微受限的體位性頭痛，患者可以在任何時(shí)間起床活動(dòng)，無伴隨癥狀；中度為日?；顒?dòng)明顯受限的體位性頭痛，患者部分時(shí)間需臥床，伴隨癥狀可有可無；重度為全天均需臥床的嚴(yán)重體位性頭痛，常有伴隨癥狀出現(xiàn)。（5）伴隨癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、聽覺過敏、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）。（3）頭痛特點(diǎn)為體位性，即在坐起或站立15min內(nèi)頭痛加重，平臥后15min頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴(yán)重者平臥時(shí)亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸部時(shí)疼痛加劇。椎管內(nèi)操作后1h內(nèi)出現(xiàn)頭痛可能是由顱腔內(nèi)積氣所引起，尤其在用空氣進(jìn)行硬膜外隙阻力消失法測(cè)試時(shí)。1. 臨床表現(xiàn)及診斷（1）已知的或可能的硬膜穿破的病史。（四）硬脊膜穿破后頭痛　　硬膜外麻醉穿破硬脊膜后，有超過52%的患者會(huì)出現(xiàn)頭痛。如同椎管內(nèi)血腫一樣，神經(jīng)功能的恢復(fù)取決于治療前功能損害的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。（4）硬膜外隙膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，使用廣譜抗生素治療同時(shí)，盡早地進(jìn)行積極的外科治療。在病情診斷期間不應(yīng)推遲抗生素開始應(yīng)用的時(shí)間。3. 治療