【正文】 附錄二：產(chǎn)科相關(guān)的產(chǎn)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥 ? 腰骶干損傷 ? 腓總神經(jīng)麻痹 ? 感覺(jué)異常性股痛 ? 股神經(jīng)麻痹 ? 閉孔神經(jīng)麻痹 。一般認(rèn)為溶栓治療 10日內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后 10日內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類藥物。 ? 溶栓藥和纖維蛋白溶解藥 ? 溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時(shí)，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日。 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 抗血小板藥物 ? 單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或非甾體抗炎藥（ NSAIDs）不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝劑）聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)； ? 施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時(shí)間如下：噻氯匹定（ ticlopidine）為 14天、氯吡格雷（ clopidogrel）為 7天、血小板糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑依替非巴肽（ eptifibatide）和替羅非班（ tirofiban）為 8小時(shí)、abciximab為 48小時(shí)。 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 口服抗凝劑 ? 椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝劑，并確認(rèn)凝血酶原時(shí)間（ PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR）恢復(fù)正常； ? 術(shù)前口服華法林治療超過(guò) 36小時(shí)者，應(yīng)每日監(jiān)測(cè) PT和INR。至少在血栓預(yù)防劑量低分子量肝素給藥后 12小時(shí)或治療劑量低分子量肝素給藥后 24小時(shí)，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）。 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 普通肝素 ? 低分子量肝素 ? 口服抗凝劑 ? 抗血小板藥物 ? 中草藥 ? 溶栓藥和纖維蛋白溶解藥 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 普通肝素 ? 靜脈注射肝素：至少停藥 4小時(shí)、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管 1小時(shí)后方可靜脈應(yīng)用肝素；抗凝治療的延長(zhǎng)，特別是與其他的抗凝劑和溶栓劑聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)增加椎管內(nèi)血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)； ? 皮下注射肝素：每日小于 10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無(wú)禁忌，但在衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意；每日大于 10,000單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素；皮下應(yīng)用肝素 5天以上應(yīng)于椎管內(nèi)阻滯和導(dǎo)管拔除之前進(jìn)行血小板測(cè)定，保證血小板計(jì)數(shù)正常。出于法律上的考慮，并存的神經(jīng)病變也常被作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌證?；颊呔芙^或不能配合完成麻醉操作被公認(rèn)為椎管內(nèi)阻滯的絕對(duì)禁忌證。臨床情況錯(cuò)綜復(fù)雜，本“ 專家共識(shí) ” 沒(méi)有包括在某些特殊的情況下，在臨床上可能采取的所有恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒ǎ瑫r(shí)也不排除根據(jù)臨床具體情況對(duì)本 “ 專家共識(shí) ”進(jìn)行合理取舍的可能性。運(yùn)動(dòng)功能改變從無(wú)力開始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓。 其他 ? 藥物毒性相關(guān)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤注藥物入硬膜外腔所致。 ? 預(yù)防 ? 導(dǎo)管尖端越過(guò)穿刺針斜面后，如需拔出時(shí)應(yīng)連同穿刺針一并拔出； ? 硬膜外腔導(dǎo)管留置長(zhǎng)度 2～ 4cm為宜，不宜過(guò)長(zhǎng)，以免打結(jié)； ? 采用一次性質(zhì)地良好的導(dǎo)管。 導(dǎo)管折斷或打結(jié) ? 導(dǎo)管折斷或打結(jié)是連續(xù)硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥之一。 脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合癥 ? 產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因 ? 直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾?。? ? 病人原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動(dòng)靜脈畸形，椎管內(nèi)占位性病變的壓迫或動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿??； ? 外科手術(shù)時(shí)鉗夾或牽拉胸、腹主動(dòng)脈致脊髓無(wú)灌注或血供不足； ? 椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無(wú)灌注； ? 局麻藥液內(nèi)應(yīng)用強(qiáng)效縮血管藥或腎上腺素的濃度高、劑量大，致動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間顯著收縮影響脊髓血供。 脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合癥 ? 脊髓的血供有限，脊髓動(dòng)脈是終末動(dòng)脈，但椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見(jiàn)。如下方法可能會(huì)減少其風(fēng)險(xiǎn)： ? 對(duì)凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯； ? 嚴(yán)格的無(wú)菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙、細(xì)心地實(shí)施操作； ? 在實(shí)施操作時(shí)保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜； ? 對(duì)已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯； ? 穿刺或置管時(shí)如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管。有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。 神經(jīng)機(jī)械性損傷 ? 危險(xiǎn)因素 盡管大多數(shù)的神經(jīng)機(jī)械性損傷是無(wú)法預(yù)測(cè)的，但仍有一些可以避免的危險(xiǎn)因素： ? 肥胖患者，需準(zhǔn)確定位椎間隙； ? 長(zhǎng)期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險(xiǎn)； ? 伴后背痛的癌癥患者， 90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移； ? 全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。 ? 穿刺時(shí)的感覺(jué)異常和注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能； ? 臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間和范圍的運(yùn)動(dòng)阻滯、運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)阻滯的再現(xiàn)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生； ? 進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷； ? 值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復(fù)雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和分娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷 （附錄二）； ? 影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。 ? 病因 ? 穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C(jī)械損傷：包括脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷； ? 間接機(jī)械損傷：包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長(zhǎng)期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、硬膜外腔脂肪過(guò)多癥、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄）。 ? 神經(jīng)機(jī)械性損傷 ? 神經(jīng)損傷的發(fā)生率，脊麻為 ～ ，硬膜外腔阻滯為 ～ 。常用咖啡因 250mg靜脈注射或300mg口服，需反復(fù)給藥。 硬脊膜穿破后頭痛 ? 治療 :減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力為治療重點(diǎn)。其他因素