【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 胞、血小板凝集微血管內(nèi)微血栓DIC粘膜下膠原纖維暴露Ⅻ 因子激活啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)兒茶酚胺類微循環(huán)全部平滑肌完全喪失反應(yīng)性微血管麻痹行性擴(kuò)張血液淤滯流速緩慢甚停滯不流低灌低流、出血第四十二 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。休克 (xiūk232。)晚期（微血管麻痹期） 特點(diǎn)：血容量 (r243。ngli224。ng)、循環(huán)血流量、心輸出量進(jìn)行性減少第四十三 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。代謝障礙 (zh224。ng 224。i)特點(diǎn)n 高 氧需求量n 低 氧攝取 (sh232。qǔ)率n 高 乳酸血癥第四十四 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。代謝 (d224。ixi232。)障礙n 高代謝狀態(tài) (zhu224。ngt224。i) 高血糖 負(fù)氮平衡 蛋白質(zhì)從骨骼肌向內(nèi)臟組織轉(zhuǎn)移 乳酸堆積 胰島素抵抗第四十五 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。臨床表現(xiàn)n 原發(fā)病表現(xiàn)n 全身炎癥 (y225。nzh232。ng)反應(yīng)的表現(xiàn)n 休克的特殊征象 第四十六 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。休克 (xiūk232。)得分期n 代償性休克 （血壓正常）n 失代償性休克 （血壓降低）n 休克不可逆期 ：細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu) (ji233。g242。u)和細(xì)胞代謝功能異常，對(duì)治療不起反應(yīng)，最終死亡第四十七 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。兒童休克的各個(gè) (g232。g232。)階段早期晚期存活 立刻死亡 死亡臟器功 多器官 (q236。guān)能完整 功能衰竭認(rèn)識(shí) (r232。n shi)呼吸衰竭和休克存活第四十八 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。患兒死于全身 (qu225。n shēn)水腫 多器官系統(tǒng)衰竭第四十九 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。臨床表現(xiàn) 早期 (zǎoqī)或代償性休克 n 心動(dòng)過(guò)速n 輕度呼吸急促n 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（ capillary refill time， CRT）輕度延長(zhǎng) (y225。nch225。ng)（ 1～ 3秒），n 意識(shí)多清醒，有時(shí)呈輕度激惹狀n 血壓可正常或僅輕度下降，但因舒張壓升高常致脈壓減小。n 這些表現(xiàn)是機(jī)體代償性增加心輸出量及保障重要臟器（心、腦、腎）血液灌注的結(jié)果。第五十 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。休克早期診斷 (zhěndu224。n)的線索n 用原發(fā)病不易解釋的心率增快n 過(guò)度通氣和呼吸性鹼中毒n 容易漏診，不能以血壓降低作為休克診斷 (zhěndu224。n)的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí) (r232。n shi)呼吸衰竭和休克第五十一 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。休克 (xiūk232。)時(shí)的主要體征 失代償期n 中央動(dòng)脈搏動(dòng) (b243。d242。ng)減弱n CRT延長(zhǎng)n 意識(shí)改變n 尿量減少n 低血壓第五十二 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。中央和遠(yuǎn)端血管 (xu232。guǎn)搏動(dòng)的觸摸認(rèn)識(shí) (r232。n shi)呼吸衰竭和休克第五十三 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。毛細(xì)血管再充盈 (chōngy237。ng)時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管 (m225。o x236。 xu232。 ɡuǎn)再充盈時(shí)間應(yīng)小于 2秒認(rèn)識(shí) (r232。n shi)呼吸衰竭和休克第五十四 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。伴有意識(shí) (y236。 sh237。)障礙的休克患兒認(rèn)識(shí) (r232。n shi)呼吸衰竭和休克第五十五 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。意識(shí)水平 (shuǐp237。ng)的分級(jí)n AAwake清醒? VResponsive to voice對(duì)聲音 (shēngyīn)刺激有反應(yīng)? PResponsive to pain對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)? U Unresponsive對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)第五十六 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。腎臟 (sh232。nz224。ng)灌注尿量（正常 1~2ml/）n反映腎小球?yàn)V過(guò)率n反映腎血流n反映重要 (zh242。ngy224。o)臟器的灌注認(rèn)識(shí) (r232。n shi)呼吸衰竭和休克第五十七 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。晚期 (wǎnqī)或失代償性休克 n 臟器低灌注 ，多伴有 明顯低血壓 。n 心肺： 心動(dòng)過(guò)速及呼吸困難更明顯，后者尤著n 周圍循環(huán)： 脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺， CRT明顯延長(zhǎng)（＞ 3秒）n 腎臟： 尿少和無(wú)尿n 胃腸： 腸鳴音減弱、腹腸腔內(nèi)液體積聚n 腦灌注： 隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)、幻覺(jué)、昏睡、最后進(jìn)入昏迷 (hūnm237。)n 可伴發(fā)熱或體溫不升第五十八 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。診 斷n 必要條件： 膿毒癥與休克同時(shí)存在n 認(rèn)識(shí) 早期休克表現(xiàn) ， 爭(zhēng)取時(shí)間盡早 (j236。n zǎo)積極治療，極為重要。 第五十九 頁(yè) ，共九十八 頁(yè) 。 感染性休克 (xiūk232。)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度項(xiàng)目輕度 重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺， 皮膚輕度發(fā)花面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花四肢手足發(fā)涼， CRT1～ 3秒四肢濕冷、接近或超過(guò)肘關(guān)節(jié)， CRT＞ 3秒脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)酰}壓 20～ 30mmHg明顯下降或測(cè)不出，脈壓＜ 20mmHg尿量略減少，嬰兒 (yīng 233。r)10～ 5ml/h，兒童 20～ 10ml/h明顯減少，嬰兒 (yīng 233。r)＜ 5ml/h，兒童＜ 10ml/h心臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困難、節(jié)律不整肛指溫差＞ 6℃ 更明顯眼底觀察以小動(dòng)脈痙攣為住，小動(dòng)脈與小靜脈之比為 1： 2或 1： 3（正常時(shí) 2： 3）小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤?gòu)?，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀察管袢動(dòng)脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動(dòng)脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)紫，血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象項(xiàng)目 輕度 重度皮膚粘膜 面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺， 皮膚輕度發(fā)花 面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺