【文章內(nèi)容簡介】 ◆術(shù)中安裝假體之前充分利用試模檢查關(guān)節(jié)的活動度 ◆術(shù)后避免過度內(nèi)收屈髖的動作 ◆術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)適當(dāng)延長外固定時間,第二十一頁，共六十三頁。,假體頸領(lǐng)的生物力學(xué)評價 作用在股骨上的生理性張應(yīng)力是由生物負荷決定的，張應(yīng)力通過股骨頭以大約16186。的角度作用于股骨上。股骨所受到的壓力(yāl236。)，主要有張力和彎曲應(yīng)力，其合力是由生理負荷、負荷作用的角度、頸干角以及股骨頸自身長度決定（圖1）。股骨假體的植入會改變這種正常的壓力，由于股骨頸的切除，張力軌跡被橫斷，股骨近端外側(cè)的正常張應(yīng)力不再存在（圖2）。如果股骨能保留符合自然生理張力的外形，假體可以得到長期固定，并且可以使更多的負荷直接傳遞下去。同短柄、窄接觸面的假體相比，符合股骨生理形態(tài)，在內(nèi)外負荷傳遞側(cè)具有寬闊、圓形接觸面，這樣的長柄（170mm）假體會有更合理的負荷分布，對于股骨來說，支撐假體的頸領(lǐng)有著非常重要的作用。,第二十二頁，共六十三頁。,Niedder發(fā)現(xiàn)在使用St.Georg長柄（170mm）、柄橫截面寬、有寬大的頸領(lǐng)支撐在股骨上的假體的病例中，10年后只有3~4%發(fā)生股骨距吸收。在股骨固定假體不依靠(yīk224。o)頸領(lǐng)來支撐，廣義上講，必須依靠(yīk224。o)工程上所說的錐形接觸，在工程領(lǐng)域中，此類接觸期的長短是可以計算出來的，因為材料特性是確定的，兩種組件的設(shè)計是匹配的，但活體骨骼上，這種估算是不存在的。,第二十三頁，共六十三頁。,假體柄越短，假體固定的區(qū)域也就越小。結(jié)果，水平分力就會分布到較小的區(qū)域，這樣會使單位面積上產(chǎn)生高的應(yīng)力(y236。ngl236。)。長柄假體（170mm）水平分力分布在一個較為寬大的區(qū)域，這樣可以保護起固定作用的“懸空”假體，并且起到控制負荷通過股骨頸傳遞，接近自然的、生理的力的傳遞。,第二十四頁，共六十三頁。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥柄的使用： ◆ 老年病人 ◆ 骨質(zhì)疏松患者 ◆ 股骨結(jié)構(gòu)為C型者，指：過股骨小粗隆的中點A點，作水平面的平等線與外側(cè)皮質(zhì)有交點B點，在AB平面以下(yǐxi224。)7cm處的股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為D點，如AB：CD=1，則這樣的結(jié)構(gòu)稱為股骨構(gòu)為C型，則亦可以使用骨水泥柄。,第二十五頁，共六十三頁。,骨水泥柄的優(yōu)點： ◆ 各種髓腔都可以使用 ◆ 對骨質(zhì)疏松者尤為適用 ◆ 有感染風(fēng)險者亦可使用 骨水泥的反應(yīng)： ◆ 在骨水泥分子聚合時的反應(yīng)，在其從液態(tài)變成固態(tài)時的中間階段“面團期”置入，反應(yīng)較小。 ◆ 對肝臟的毒性(d x236。nɡ)反應(yīng)，損害肝功能。 ◆ 對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的反應(yīng)，使心跳停搏 ◆ 血壓下降發(fā)生休克 防止骨水泥反應(yīng)的措施： ◆術(shù)前擴容、輸液 ◆置入骨水泥時，需在面團期 ◆骨髓腔的處理，擴大脈沖式的沖洗，將髓腔內(nèi)的血與脂肪滴沖光。 ◆應(yīng)用第三代的骨水泥質(zhì)量好。,第二十六頁，共六十三頁。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 早期和近年關(guān)節(jié)置換感染率的研究 ◆ 歐洲全髖置換初期感染率（Charnley）：6.8% ◆ 北美全髖置換初期感染率（Willson）：11% ◆ 北美學(xué)者提出：普通手術(shù)室+常規(guī)用預(yù)防性抗生素 ◆ Charnley提出：超凈（單向(dān xi224。nɡ)層流）手術(shù)室,第二十七頁，共六十三頁。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 一、髖置換術(shù)后感染流行病學(xué) 預(yù)防性抗生素研究（Lidwell） 接受預(yù)防性抗生素治療感染率：0.6% 未接受預(yù)防性抗生素組感染率：2.3% 普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室的調(diào)查(di224。o ch225。)： 普通手術(shù)室THA（用抗生素） 感染率由3.4%降至0.8% 超凈手術(shù)室THA（用抗生素） 感染率由1.2%降至0.3% 結(jié)論：普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室，應(yīng)用抗生素后兩組感染率無統(tǒng)計學(xué)上的差別,第二十八頁，共六十三頁。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 二、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的細菌學(xué)研究 ◆ 大多數(shù)分離出革蘭氏陽性細菌，90%為葡萄球菌兩大組全髖術(shù)后感染的研究（美） 表皮葡萄球菌分別為49%和45% 金黃葡萄球菌分別為40%和23% ◆ 革蘭陰性桿菌為15%，常為混合感染 ◆ 厭氧菌約為20%（過去(gu242。q249。)），近十年為7~10%，最常見為消化球菌（Petococus SP）,第二十九頁，共六十三頁。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 三、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的診斷 全髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染的分期 分三期（依發(fā)病時間、臨床癥狀） ◇ 早期：典型的術(shù)后感染癥狀 感染性血腫→表淺感染→深部感染 ◇ 中期：術(shù)后持續(xù)性疼痛，深部感染診斷延遲至術(shù)后為6~24月 ◇ 晚期：置換(zh236。hu224。n)后髖不痛 感染發(fā)生在術(shù)后2年以后,第三十頁，共六十三頁。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 四、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的治療 翻修術(shù)中改變手術(shù)的指征： ◆ 術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膿液 ◆ 如有混濁性膿液或肉芽組織存在應(yīng)做涂處片或組織做冰凍切片檢查 ◆ 涂片陽性或冰凍切片檢查肉芽組織有急性(j237。x236。ng)炎癥表現(xiàn)應(yīng)中止手術(shù) 結(jié)論：凡能證明有活動性感染存在時應(yīng)考慮改行二期置換,第三十一頁，共六十三頁。,全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中不保留后交叉韌帶 后交叉韌帶的功能 限制脛骨后移 膝關(guān)節(jié)屈曲時，增加張力 膝關(guān)節(jié)屈曲時，產(chǎn)生向后滾動現(xiàn)象 保留后交叉韌帶的全膝關(guān)節(jié)置換 優(yōu)點： 提供正常的功能，尤其是爬樓 承擔(dān)脛股關(guān)節(jié)的切應(yīng)力，保護假體和骨界面穩(wěn)定 保留后交叉的人工全膝關(guān)節(jié)置換 缺點： 外科手術(shù)暴露要求高 嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)畸形患者不適用 脛骨和股骨的順應(yīng)性欠佳，增加磨損,第三十二頁，共六十三頁。,PCL切除的優(yōu)點：向后滾動 ◎后交叉韌帶產(chǎn)生正常的向后滾動現(xiàn)象 ◎運動學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：在屈曲110度范圍內(nèi)，內(nèi)側(cè)髁不產(chǎn)生向后滾動 ◎由于脛骨骨旋，外側(cè)股骨髁向后滾動 PCL切除的優(yōu)點：穩(wěn)定性 ◎在伸膝和屈曲90度位，平衡關(guān)節(jié)間隙(ji224。n x236。)，可以用獲得良好的穩(wěn)定性 ◎糾正內(nèi)外翻容易 PCL切除的優(yōu)點：步態(tài) ◎在平地上術(shù)后步態(tài)沒有差別 ◎爬樓功能沒有明顯可檢測到的差別 ◎前傾，屈曲度減少，可能導(dǎo)致脛骨假體載荷減少,第三十三頁，共六十三頁。,PCL切除的優(yōu)點：假體應(yīng)力 ◎理論上，PCL承載對臨床(l237。n chu225。nɡ)影響較小 ◎不保留后交叉韌帶的假體松動率與不保留者相近 PCL切除的優(yōu)點：減少磨損 ◎PCL切除有利于改善脛股關(guān)節(jié)假體表面的順應(yīng)性,第三十四頁，共六十三頁。,肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)指征： ◇ 肩關(guān)節(jié)骨性強直 ◇ 肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎 ◇ 骨關(guān)節(jié)炎 ◇ 創(chuàng)傷性肱骨頭粉碎性骨折(gǔzh233。)（關(guān)肩置換） 禁忌癥： ◇ 肩部及全身感染者 ◇ 肢體癱疾者 ◇ 神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病 ◇ 上肢功能有喪失者。（術(shù)后不能主動活動者） ◇ 由肩關(guān)節(jié)周圍軟組織或股腱病變而喪失活動功能者，如肩周炎者。,第三十五頁，共六十三頁。,手術(shù)注意點： ◆ 病人體位，與一般肩部手術(shù)相同，術(shù)肩抬高25186。~30186。 ◆ 手術(shù)切口與顯露：鎖骨外1/3喙突與角肌止關(guān)保留肩胛下肌的長度，不能損傷腋神經(jīng)。 ◆ 肱骨髓腔擴髓：于肱骨結(jié)節(jié)向溝上方1.5cm處、肱骨頭前外側(cè)方向肱骨縱軸方向鉆孔，用錐形髓腔鉆裝上T型手柄，從小號開始擴髓，引皮質(zhì)有阻力為止。 ◆ 安裝肱骨頭截骨導(dǎo)向器，測量肱骨頭后傾角，安裝肱骨頭截骨導(dǎo)向尺，切除肱骨頭，放置肱骨肢體試模。 ◆ 肩胛盂的準(zhǔn)備：術(shù)前攝片要求：肩胛盂的軸位片，CT在三維重建，層掃描，MRI檢查，來了解肩胛盂的中央部位，從盂唇邊緣切除關(guān)節(jié)囊，找到盂的中央部位，使用關(guān)節(jié)盂中心定位器，選定盂的大小(d224。xiǎo)，切除關(guān)節(jié)盂軟骨面，打磨成形，開槽，置入合適的關(guān)節(jié)盂，再置入肱骨假體使肩關(guān)節(jié)復(fù)位，縫合肩胛下肌。 術(shù)后處理： 術(shù)后第1天，作肩關(guān)節(jié)被動活動，站立位的擺鐘活動和臥位的，外展及外旋活動。術(shù)后2~4天出現(xiàn)，14天可達肩關(guān)節(jié)0186。位。,第三十六頁，共六十三頁。,羥莖磷灰石雙涂層 特點： ◇ 表面粗糙度為21177。0.95微米。 ◇ 微孔直徑為由內(nèi)向外：9.23~480.3微米 ◇ 微孔涂層的平均百分比由內(nèi)部的14.9%到外表面的73.3% ◇ 厚度為35~150微米，結(jié)度為50~60%的莖磷灰石表面加入微孔的粗糙面上(mi224。n sh224。nɡ)。 優(yōu)點： ◇ 保證假體的早期固定 ◇ 有足夠的微孔保證外骨的生長，使假體穩(wěn)定。 ◇ 提高假體與骨接觸面的機械固定，有利于骨的修復(fù)過程。 ◇ 使病人可以早期活動。,第三十七頁，共六十三頁。,高分子聚乙烯內(nèi)襯 特點： ◇ 可腔模壓制造 ◇ 有更好的融凝聚合力 ◇ 純度好，分子量很高的一種樹脂。 ◇ 有更高的極限強度，增加耐磨性。 優(yōu)點： ◇ 金屬臼杯的緊密壓配，降低內(nèi)懷與臼之間的微動。 ◇ 使內(nèi)襯與金屬懷之間達到最大程度的匹配，減少塑性變形，減少二層之間的活動度，從而減少聚乙烯磨屑的產(chǎn)生。 ◇ 增加懷與髖臼的穩(wěn)定性。 ◇ 聚乙烯內(nèi)襯有不同的規(guī)格(guīg233。)，22mm、26mm、28mm、32mm，適應(yīng)各種不同的選擇。,第三十八頁，共六十三頁。,髖臼返修時生骨蛋的的運用： 無菌松動是THA術(shù)后一種長期的并發(fā)癥，必須要