【正文】 ◆髕膝關(guān)節(jié)面髕骨切除厚度約10mm,第六十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。ngy242。ir243。~12186。,第六十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。外翻17186。ng)墊切除，清除骨贅。 二期返修(fǎnxiū)：假體骨水泥的清除，ESR，CRP正常的才可以做。n xi224。,TKA通過(guò)股骨、脛骨、髕骨及關(guān)節(jié)面力的傳導(dǎo)來(lái)完成設(shè)計(jì)： ◆ 股骨髁不同的曲率半徑 ◆ 脛骨的限制性及活動(dòng)范圍(f224。 設(shè)計(jì)的不同點(diǎn)：假體的形狀，關(guān)節(jié)面的幾何外形，固定的部位與形狀。)：緩解關(guān)節(jié)疼痛，長(zhǎng)期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，TKA植入后假體功能與植入密切相關(guān)。 骨水泥懷的翻修：IV型骨盆不連續(xù)，骨量少，髖臼內(nèi)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，術(shù)前準(zhǔn)備工作，骨缺損的分型，選擇適當(dāng)?shù)募袤w，術(shù)中的重要評(píng)估，重建解剖位置，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。xū)植骨 ◇假體穩(wěn)定，但需要植骨 ◇只能植骨才能獲得假體的穩(wěn)定 骨填充：用于囊狀骨缺損，或結(jié)構(gòu)性骨移植，后術(shù)完整者，可用非骨水泥臼懷假體，60%的髖臼質(zhì)量好。 髖臼骨缺損的狀態(tài)：大小、內(nèi)壁、上壁、髖臼柱的缺損，決定骨移植的類型與大小。 手術(shù)技術(shù)(j236。 方法： ◇ 骨水泥固定型股骨柄，10年療效好 ◇ 松質(zhì)骨嵌壓異體植骨和骨水泥，用于：干骺端空腔性骨缺損 ◇ 壓嵌移植，骨水泥固定柄 ◇ 非骨水泥型表面涂層股骨柄，10年生存率90%，并發(fā)癥：大腿痛，應(yīng)力遮蓋，金屬離子釋放，再后取出假體 ◇ 可調(diào)式股骨柄，錘形，溝槽，噴鈔鈦柄，適應(yīng)于近端大面積骨缺損者、 ◇ 異體植骨：皮質(zhì)缺損的條狀移植，近段股骨移植，要求用骨水泥型柄固定假體。,髖關(guān)節(jié)的翻修 美國(guó)的髖關(guān)節(jié)翻修每年有15000例，達(dá)置換總置的10%，股骨柄的翻修，翻修的復(fù)雜性增加，嚴(yán)重的骨缺損。 羥基磷灰石的成份：α—磷酸三鈣→正磷酸鹽 β—磷酸三鈣→焦磷酸鹽 涂層厚度：75μm—125μm，需作表面工藝噴漿過(guò)程，使假體與骨組織密切融合。,第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。)間隙的破壞 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) DDH：半脫位：100%,第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。,非骨水泥柄的遠(yuǎn)程效果 ◆ 的生物學(xué)固定 ◆ 再好的應(yīng)力作用 ◆ 壓配正確，力學(xué)作用無(wú)影響 鈦合金多孔表面柄的效果 ◆ 有效低的彈性模量 ◆ 與骨緊密結(jié)合 ◆ 減少應(yīng)力遮蓋現(xiàn)象 ◆ 孔直徑在100——400cm 圓錐形的非骨水泥柄 ◆ 應(yīng)力遮蓋的大腿痛，是目前未解決的問(wèn)題 ◆ 磨損和微粒碎硝是各種并發(fā)癥的原因 股骨頭壞死的病例：頭壞死40%可以作粗隆或骨盆截骨，改變(gǎibi224。,◆需要搞清楚的問(wèn)題(w232。,討 論： 骨水泥置入人工關(guān)節(jié)時(shí)，病人的死亡率如何？ 怎樣來(lái)避免？ ◆ 骨水泥術(shù)中的死亡率為0.01%，與外傷、心臟、肺的功能及全身狀況有關(guān)(yǒuguān)，提高氧分壓及注意電解質(zhì)的平衡可以減少其發(fā)生率。金屬微粒亦可以導(dǎo)致假體松動(dòng)。)，是人工假體壽命的關(guān)鍵所在。)有特效。 90年代用低分子肝素2000年使用血栓素抑制劑，Xa抑制劑。 Aspirin已公認(rèn)能立即完全在整個(gè)生存期抑制血小板功能，并有效地減少各種原因引起的血栓，它可以使患者防止PE只有極小的風(fēng)險(xiǎn)，在2850例原發(fā)全膝關(guān)節(jié)患者中用Aspirin的病人因PE死亡僅是0.1%股骨為325mg bid，6周，比起其它治療方案要比得多。nz224。,Most of the current recommendations for prophylaxis are based on the venographic evidence of deep venous thrombosis, yet there does not seem to be a direct correlation between the presence of DVT and PE. A proportionate reduction in DVT does not result in a similar reduction in the prevalence of pulmonary emboli or fatal PE. Therefore, DVT may not be an appropriate surrogate marker for the patients at risk for pulmonary emboli, and lead us to question the recommendations based solely on DVT. While pulmonary embolism is recognized to be a risk to patients after total joint arthroplasty, it is currently significantly lower than previously thought and must be balanced against the risks of potential bleeds from chemotherapeutic prophylactic agents. The bleeding complications can be increased anywhere from 2% to 5%.,第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。 ◎ 假體與骨接觸面上界面應(yīng)力的不平衡。,第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。 ◇ 使內(nèi)襯與金屬懷之間達(dá)到最大程度的匹配，減少塑性變形，減少二層之間的活動(dòng)度，從而減少聚乙烯磨屑的產(chǎn)生。,第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。nɡ)。,羥莖磷灰石雙涂層 特點(diǎn)： ◇ 表面粗糙度為21177。 術(shù)后處理： 術(shù)后第1天，作肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，站立位的擺鐘活動(dòng)和臥位的，外展及外旋活動(dòng)。 ◆ 肱骨髓腔擴(kuò)髓：于肱骨結(jié)節(jié)向溝上方1.5cm處、肱骨頭前外側(cè)方向肱骨縱軸方向鉆孔，用錐形髓腔鉆裝上T型手柄，從小號(hào)開(kāi)始擴(kuò)髓，引皮質(zhì)有阻力為止。,第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。nɡ)影響較小 ◎不保留后交叉韌帶的假體松動(dòng)率與不保留者相近 PCL切除的優(yōu)點(diǎn)：減少磨損 ◎PCL切除有利于改善脛股關(guān)節(jié)假體表面的順應(yīng)性,第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。n x236。,全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中不保留后交叉韌帶 后交叉韌帶的功能 限制脛骨后移 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，增加張力 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，產(chǎn)生向后滾動(dòng)現(xiàn)象 保留后交叉韌帶的全膝關(guān)節(jié)置換 優(yōu)點(diǎn)： 提供正常的功能，尤其是爬樓 承擔(dān)脛股關(guān)節(jié)的切應(yīng)力，保護(hù)假體和骨界面穩(wěn)定 保留后交叉的人工全膝關(guān)節(jié)置換 缺點(diǎn)： 外科手術(shù)暴露要求高 嚴(yán)重(y225。n)后髖不痛 感染發(fā)生在術(shù)后2年以后,第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)。q249。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 一、髖置換術(shù)后感染流行病學(xué) 預(yù)防性抗生素研究（Lidwell） 接受預(yù)防性抗生素治療感染率：0.6% 未接受預(yù)防性抗生素組感染率：2.3% 普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室的調(diào)查(di224。 ◆應(yīng)用第三代的骨水泥質(zhì)量好。 ◆ 對(duì)肝臟的毒性(d,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥柄的使用： ◆ 老年病人 ◆ 骨質(zhì)疏松患者 ◆ 股骨結(jié)構(gòu)為C型者，指：過(guò)股骨小粗隆的中點(diǎn)A點(diǎn)，作水平面的平等線與外側(cè)皮質(zhì)有交點(diǎn)B點(diǎn)，在AB平面以下(yǐxi224。ngl236。o)工程上所說(shuō)的錐形接觸，在工程領(lǐng)域中，此類接觸期的長(zhǎng)短是可以計(jì)算出來(lái)的，因?yàn)椴牧咸匦允谴_定的，兩種組件的設(shè)計(jì)是匹配的，但活體骨骼上，這種估算是不存在的。,第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。)，主要有張力和彎曲應(yīng)力，其合力是由生理負(fù)荷、負(fù)荷作用的角度、頸干角以及股骨頸自身長(zhǎng)度決定（圖1）。)放置假體位置 ◆盡量保證關(guān)節(jié)周圍軟組織張力 ◆術(shù)中安裝假體之前充分利用試模檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度 ◆術(shù)后避免過(guò)度內(nèi)收屈髖的動(dòng)作 ◆術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)外固定時(shí)間,第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。nzh242。,禁忌證： ◆急、慢性感染（局部感染或全身感染） ◆髖關(guān)節(jié)有骨質(zhì)缺損的情況 ◆股骨正側(cè)位形態(tài)有明顯的異常(y236。由于使用非骨水泥假體的病人大多數(shù)具有年輕、活動(dòng)量大的特點(diǎn)，造成了作用于假體與骨質(zhì)接觸界面之間所承受的應(yīng)力增加、剪切力矩增加、假體之間發(fā)生撞擊，活動(dòng)量大還可增加金屬與聚乙烯的磨損碎屑，這些都是導(dǎo)致假體松動(dòng)的原因，所以翻修對(duì)于特定的病人來(lái)講有時(shí)是不可避免的。大腿痛是應(yīng)用非骨水泥假體后最常見(jiàn)的問(wèn)題。如何使植入假體后的股骨在應(yīng)力的傳導(dǎo)方向上與正常股骨相似，即如何使假體的生物力學(xué)性質(zhì)更接近于正常，遠(yuǎn)期穩(wěn)定都是靠骨長(zhǎng)入來(lái)完成的。,第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。)得出以下觀點(diǎn) ◆ 研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩者在總體結(jié)果和并發(fā)癥率方面有差別 ◆ 老年病人負(fù)擔(dān)不起雙極內(nèi)置假體和額外負(fù)擔(dān),第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。)區(qū)，手術(shù)的決定應(yīng)據(jù)能否得到恢復(fù)骨的性質(zhì)，一般健康狀況，活動(dòng)水平和職業(yè)。,第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。,III．內(nèi)固定與假體置換對(duì)比 A．臨床資料 1．觀察研究 2．任意試驗(yàn) ◆ 由于任意性偏差下降 ◆ 但正因?yàn)槿我庠囼?yàn)才有不同方式的成形術(shù)，這些方式在現(xiàn)今的臨床上互不相關(guān)。 4．于60歲以上的病人能否治療尚有爭(zhēng)論。 3．異源病人人口，有的病人是社區(qū)積極的活動(dòng)(hu243。,IV. Treatment Recommendations A. Internal Fixation V