【文章內容簡介】 作用的角度、頸干角以及股骨頸自身長度決定〔圖 1〕。股骨假體的植入會改變這種正常的壓力，由于股骨頸的切除，張力軌跡被橫斷，股骨近端外側的正常張應力不再存在〔圖 2〕。如果股骨能保存符合自然生理張力的外形，假體可以得到長期固定，并且可以使更多的負荷直接傳遞下去。同短柄、窄接觸面的假體相比，符合股骨生理形態(tài)，在內外負荷傳遞側具有寬闊、圓形接觸面，這樣的長柄〔 170mm〕假體會有更合理的負荷分布，對于股骨來說，支撐假體的頸領有著非常重要的作用。 第二十二頁，共六十三頁。 Niedder發(fā)現(xiàn)在使用 〔 170mm〕、柄橫截面寬、有寬大的頸領支撐在股骨上的假體的病例中， 10年后只有 3~4%發(fā)生股骨距吸收。在股骨固定假體不依靠頸領來支撐，廣義上講，必須依靠工程上所說的錐形接觸，在工程領域中，此類接觸期的長短是可以計算出來的，因為材料特性是確定的，兩種組件的設計是匹配的，但活體骨骼上，這種估算是不存在的。 第二十三頁，共六十三頁。 假體柄越短，假體固定的區(qū)域也就越小。結果，水平分力就會分布到較小的區(qū)域，這樣會使單位面積上產(chǎn)生高的應力。長柄假體〔 170mm〕水平分力分布在一個較為寬大的區(qū)域，這樣可以保護起固定作用的“懸空〞假體，并且起到控制負荷通過股骨頸傳遞，接近自然的、生理的力的傳遞。 第二十四頁，共六十三頁。 全髖關節(jié)置換術中，骨水泥柄的使用： ◆ 老年病人 ◆ 骨質疏松患者 ◆ 股骨結構為 C型者，指：過股骨小粗隆的中點 A點，作水平面的平等線與外側皮質有交點 B點，在 AB平面以下 7cm處的股骨內側皮質為 D點，如 AB： CD=1，那么這樣的結構稱為股骨構為 C型，那么亦可以使用骨水泥柄。 第二十五頁，共六十三頁。 骨水泥柄的優(yōu)點： ◆ 各種髓腔都可以使用 ◆ 對骨質疏松者尤為適用 ◆ 有感染風險者亦可使用 骨水泥的反響： ◆ 在骨水泥分子聚合時的反響，在其從液態(tài)變成固態(tài)時的中間階段“面團期〞置入，反響較小。 ◆ 對肝臟的毒性反響，損害肝功能。 ◆ 對心臟傳導系統(tǒng)的反響，使心跳停搏 ◆ 血壓下降發(fā)生休克 防止骨水泥反響的措施： ◆術前擴容、輸液 ◆置入骨水泥時，需在面團期 ◆骨髓腔的處理，擴大脈沖式的沖洗，將髓腔內的血與脂肪滴沖光。 ◆應用第三代的骨水泥質量好。 第二十六頁，共六十三頁。 全髖關節(jié)置換術后感染的診治： 早期和近年關節(jié)置換感染率的研究 ◆ 歐洲全髖置換初期感染率〔 Charnley〕： % ◆ 北美全髖置換初期感染率〔 Willson〕： 11% ◆ 北美學者提出：普通手術室 +常規(guī)用預防性抗生素 ◆ Charnley提出：超凈〔單向層流〕手術室 第二十七頁，共六十三頁。 全髖關節(jié)置換術后感染的診治： 一、髖置換術后感染流行病學 預防性抗生素研究〔 Lidwell〕 接受預防性抗生素治療感染率： % 未接受預防性抗生素組感染率： % 普通手術室與超凈手術室的調查： 普通手術室 THA〔用抗生素〕 感染率由 %降至 % 超凈手術室 THA〔用抗生素〕 感染率由 %降至 % 結論：普通手術室與超凈手術室，應用抗生素后兩組感染率無統(tǒng)計學上的差異 第二十八頁，共六十三頁。 全髖關節(jié)置換術后感染的診治： 二、人工關節(jié)術后感染的細菌學研究 ◆ 大多數(shù)別離出革蘭氏陽性細菌， 90%為葡萄球菌兩大組全髖術后感染的研究〔美〕 表皮葡萄球菌分別為 49%和 45% 金黃葡萄球菌分別為 40%和 23% ◆ 革蘭陰性桿菌為 15%，常為混合感染 ◆ 厭氧菌約為 20%〔過去〕，近十年為 7~10%，最常見為消化球菌〔 Petococus SP〕 第二十九頁，共六十三頁。 全髖關節(jié)置換術后感染的診治： 三、人工關節(jié)術后感染的診斷 全髖關節(jié)術后感染的分期 分三期〔依發(fā)病時間、臨床病癥〕 ◇ 早期：典型的術后感染病癥 感染性血腫 → 表淺感染 → 深部感染 ◇ 中期：術后持續(xù)性疼痛，深部感染診斷延遲至術后為 6~24月 ◇ 晚期：置換后髖不痛 感染發(fā)生在術后 2年以后 第三十頁，共六十三頁。 全髖關節(jié)置換術后感染的診治： 四、人工關節(jié)術后感染的治療 翻修術中改變手術的指征： ◆ 術中發(fā)現(xiàn)有膿液 ◆ 如有混濁性膿液或肉芽組織存在應做涂處片或組織做冰凍切片檢查 ◆ 涂片陽性或冰凍切片檢查肉芽組織有急性炎癥表現(xiàn)應中止手術 結論：凡能證明有活動性感染存在時應考慮改行二期置換 第三十一頁，共六十三頁。 全髖關節(jié)置換手術中不保存后交叉韌帶 后交叉韌帶的功能 限制脛骨后移 膝關節(jié)屈曲時，增加張力 膝關節(jié)屈曲時，產(chǎn)生向后滾動現(xiàn)象 保存后交叉韌帶的全膝關節(jié)置換 優(yōu)點： 提供正常的功能，尤其是爬樓 承擔脛股關節(jié)的切應力，保護假體和骨界面穩(wěn)定 保存后交叉的人工全膝關節(jié)置換 缺點： 外科手術暴露要求高 嚴重畸形患者不適用 脛骨和股骨的順應性欠佳，增加磨損 第三十二頁，共六十三頁。 PCL切除的優(yōu)點：向后滾動 ◎后交叉韌帶產(chǎn)生正常的向后滾動現(xiàn)象 ◎運動學研究發(fā)現(xiàn)：在屈曲 110度范圍內，內側髁不產(chǎn)生向后滾動 ◎由于脛骨骨旋，外側股骨髁向后滾動 PCL切除的優(yōu)點：穩(wěn)定性 ◎在伸膝和屈曲 90度位，平衡關節(jié)間隙，可以用獲得良好的穩(wěn)定性 ◎糾正內外翻容易 PCL切除的優(yōu)點：步態(tài) ◎在平地上術后步態(tài)沒有差異 ◎爬樓功能沒有明顯可檢測到的差異 ◎前傾，屈曲度減少，可能導致脛骨假體載荷減少 第三十三頁，共六十三頁。 PCL切除的優(yōu)點：假體應力 ◎理論上， PCL承載對臨床影響較小 ◎不保存后交叉韌帶的假體松動率與不保存者相近 PCL切除的優(yōu)點：減少磨損 ◎ PCL切除有利于改善脛股關節(jié)假體外表的順應性 第三十四頁，共六十三頁。 肩關節(jié)置換術 手術指征： ◇ 肩關節(jié)骨性強直 ◇ 肩關節(jié)類風濕性骨關節(jié)炎 ◇ 骨關節(jié)炎 ◇ 創(chuàng)傷性肱骨頭粉碎性骨折〔關肩置換〕 禁忌癥： ◇ 肩部及全身感染者 ◇ 肢體癱疾者 ◇ 神經(jīng)源性關節(jié)病 ◇ 上肢功能有喪失者。〔術后不能主動活動者〕 ◇ 由肩關節(jié)周圍軟組織或股腱病變而喪失活動功能者，如肩周炎者。 第三十五頁，共六十三頁。 手術注意點： ◆ 病人體位，與一般肩部手術相同，術肩抬高 25186。~30186。 ◆ 手術切口與顯露：鎖骨外 1/3喙突與角肌止關保存肩胛下肌的長度，不能損傷腋神經(jīng)。 ◆ 肱骨髓腔擴髓：于肱骨結節(jié)向溝上方 、肱骨頭前外側方向肱骨縱軸方向鉆孔，用錐形髓腔鉆裝上 T型手柄，從小號開始擴髓，引皮質有阻力為止。 ◆ 安裝肱骨頭截骨導向器，測量肱骨頭后傾角，安裝肱骨頭截骨導向尺，切除肱骨頭，放置肱骨肢體試模。 ◆ 肩胛盂的準備：術前攝片要求：肩胛盂的軸位片， CT在三維重建，層掃描， MRI檢查，來了解肩胛盂的中央部位，從盂唇邊緣切除關節(jié)囊，找到盂的中央部位，使用關節(jié)盂中心定位器，選定盂的大小，切除關節(jié)盂軟骨面，打磨成形，開槽，置入適宜的關節(jié)盂，再置入肱骨假體使肩關節(jié)復位，縫合肩胛下肌。 術后處理： 術后第 1天，作肩關節(jié)被動活動，站立位的擺鐘活動和臥位的，外展及外旋活動。術后 2~4天出現(xiàn)， 14天可達肩關節(jié) 0186。位。 第三十六頁，共六十三頁。 羥莖磷灰石雙涂層 特點： ◇ 外表粗糙度為 21177。 。 ◇ 微孔直徑為由內向外： ~ ◇ 微孔涂層的平均百分比由內部的 %到外外表的 % ◇ 厚度為 35~150微米，結度為 50~60%的莖磷灰石外表參加微孔的粗糙面上。 優(yōu)點： ◇ 保證假體的早期固定 ◇ 有足夠的微孔保證外骨的生長，使假體穩(wěn)定。 ◇ 提高假體與骨接觸面的機械固定，有利于骨的修復過程。 ◇ 使病人可以早期活動。 第三十七頁，共六十三頁。 高分子聚乙烯內襯 特點： ◇ 可腔模壓制造 ◇ 有更好的融凝聚合力 ◇ 純度好，分子量很高的一種樹脂。 ◇ 有更高的極限強度，增加耐磨性。 優(yōu)點： ◇ 金屬臼杯的緊密壓配，降低內懷與臼之間的微動。 ◇ 使內襯與金屬懷之間到達最大程度的匹配，減少塑性變形，減少二層之間的活動度，從而減少聚乙烯磨屑的產(chǎn)生。 ◇ 增加懷與髖臼的穩(wěn)定性。 ◇ 聚乙烯內襯有不同的規(guī)格， 22mm、 26mm、 28mm、 32mm，適應各種不同的選擇。 第三十八頁，共六十三頁。 髖臼返修時生骨蛋的的運用： 無菌松動是 THA術后一種長期的并發(fā)癥，必須要有自體骨的移植，有三個因素影響到臼的重建。 ◎ 繼發(fā)微粒碎片之后的骨喪失 ◎ 適應性骨垂塑和應力摭蓋現(xiàn)象。 ◎ 繼發(fā)于假體的大小，材料的性質和其外表的特性。 ◎ 假體與骨接觸面上界面應力的不平衡。 骨吸收的潛在原因是關節(jié)內高分子聚乙烯或金屬，或陶瓷周圍有微粒碎片的存