【正文】 ◆髕膝關節(jié)面髕骨切除厚度約 10mm 第六十三頁，共六十三頁。 90年代用低分子肝素 2024年使用血栓素抑制劑， Xa抑制劑。普通手術室與超凈手術室的調(diào)查：。內(nèi)變化 ◆要求確認髁間連線的正確性 手術對伸膝裝置的影響： ◆髕骨保存 13mm ◆髕膝關節(jié)面髕骨切除厚度約 10mm 第六十二頁，共六十三頁。 ◆可以在 1186。 結(jié)論：大部份膝內(nèi)、外側(cè)付韌帶沒有改變，麻醉下，內(nèi)側(cè)間隙要大于外側(cè)間隙。 外側(cè)付韌帶：畸形時可伸長或縮短。以內(nèi)，側(cè)付韌帶長度不變。 ◆骨外平衡：膝關節(jié)在內(nèi)翻 15186。 ◆骨性對線：正確切割骨質(zhì)，機械軸線為 0186。 假體置換后，骨折治療的選擇：內(nèi)固定 骨溶解的治療：骨移植，假體植骨塊 第六十頁，共六十三頁。 二期返修：假體骨水泥的去除， ESR， CRP正常的才可以做。 鑒別感染、松動的方法： X片， ESR， CRP，骨掃描，關節(jié)穿刺物的培養(yǎng)，術中冰凍切片，術中的組織細菌學培養(yǎng)。 TKA通過股骨、脛骨、髕骨及關節(jié)面力的傳導來完成設計： ◆ 股骨髁不同的曲率半徑 ◆ 脛骨的限制性及活動范圍 ◆ 內(nèi)外髁假體的曲率半徑的一致性 ◆ 髕骨的作用 ◆ 活動半月板型 ◆ 負茶由股骨向脛骨的轉(zhuǎn)移，固定部位與界面的固定 ◆ 減少磨損，彈性模量及抗磨性 ◆ 髕股關節(jié)：園頂型、解剖型、恢復髕骨的厚度，滑半型的設計 第五十八頁，共六十三頁。 TKA的設計根底： 設計目的：考慮假體的力線，關節(jié)穩(wěn)定，假體的壽命 運動學：膝關節(jié)運動決定于：骨、軟骨的幾何形狀，韌帶，關節(jié)囊的限制。 設計的不同點：假體的形狀，關節(jié)面的幾何外形，固定的部位與形狀。 力學目的：恢復關節(jié)功能，包括：運動學，活動范圍，限制性。 人工膝關節(jié)的設計原那么 全膝關節(jié)置換術的設計： 置換目的：緩解關節(jié)疼痛，長期恢復關節(jié)功能， TKA植入后假體功能與植入密切相關。 骨水泥懷的翻修： IV型骨盆不連續(xù)，骨量少，髖臼內(nèi)結(jié)構不穩(wěn)定，術前準備工作，骨缺損的分型，選擇適當?shù)募袤w，術中的重要評估，重建解剖位置，術后的康復訓練。 金屬懷與髖臼支架：用于大塊髖臼柱缺損或植骨移植的患者，亦可使用髖臼環(huán)的假體。 翻修時有以下幾種情形： ◇無須植骨 ◇假體穩(wěn)定，但需要植骨 ◇只能植骨才能獲得假體的穩(wěn)定 骨填充：用于囊狀骨缺損，或結(jié)構性骨移植，后術完整者，可用非骨水泥臼懷假體， 60%的髖臼質(zhì)量好。 骨缺損的診斷： 1X片， 2CT檢查， 3術中的檢查，大塊缺損需骨重建。 骨水泥型假臼的松動率： 10——30% 重建原那么：臼底骨床的完整，提供容納假體的骨質(zhì)，假體固定，提供骨移植糾正髖臼的形態(tài)。 髖臼假體的翻修： 適應癥：松動、骨溶解、磨損、假體位置不良、脫位、感染。 ◇ 高？者：用股骨近段金屬假體。 原因：松動，顆粒磨損，骨折，感染，脫位 目的：恢復解剖的正常位置，關節(jié)軸線一致，受力平衡，確保假體的穩(wěn)定。 第五十三頁，共六十三頁。 臨床產(chǎn)生微動的問題：與應力遮蓋現(xiàn)象有關，與假體的受力的大小有關，假體的 10年生存率達 100%。 多孔外表直徑 100—— 400cm，可促使骨的傳導，骨誘導，成骨作用，促進外表骨生長，促進骨沉積。 第五十二頁，共六十三頁。 髖臼的問題： ◇ 髖臼變淺 ◇ 傾斜度〔髖臼角〕增大 ◇ 髖臼前上方缺損 方法：提高髖臼的中心位置，上方植骨固定，髖臼自體植骨，提高植骨融合率，髖臼可用或不用骨水泥固定，最好不用骨水泥固定，髖臼盡是到達解剖位置，不能過度前傾，使用股骨頭自體植骨。 第五十頁，共六十三頁。 ◆可吸收骨水泥 第四十九頁，共六十三頁。 第四十八頁，共六十三頁。 ◆ 放入骨水泥時，由軟 → 硬， ◇ 可使血壓下降 10——30mmHg ◇ 心率增加 10——20次者，占 20% ◇ 心率紊亂者 1——5% ◆ 發(fā)病突然，無先兆病癥?！苍谠试S范圍內(nèi)〕 第四十七頁，共六十三頁。 ◆ 骨水泥的厚度要大于 3mm，才能使關節(jié)穩(wěn)定。 ◆ 臼杯聚乙烯的磨損微粒可進入骨髓腔，到達磨損部位，導致應力集中，假體松動。 第四十六頁，共六十三頁。 第四十五頁，共六十三頁。 使用華法林后危險性下降了 20~25%，使用低分子肝素比華法林的使用好 50%，使用 Xa抑制劑 fondaparinax比低分子肝素提高療效 55%。 90年代用低分子肝素 2024年使用血栓素抑制劑， Xa抑制劑。 70年代用小劑量的肝素來預防深靜脈血栓。 Aspirin已公認能立即完全在整個生存期抑制血小板功能，并有效地減少各種原因引起的血栓，它可以使患者防止 PE只有極小的風險，在 2850例原發(fā)全膝關節(jié)患者中用 Aspirin的病人因 PE死亡僅是 %股骨為 325mg bid， 6周，比起其它治療方案要比得多。 第四十三頁，共六十三頁。 預防 DVT〔深靜脈血栓〕 在過去 10年中，在全關節(jié)手術之后發(fā)生有病癥的肺栓塞減少到？，因其死亡率只是 ~%，這種結(jié)果與大多數(shù)預防方案驚人相似，減少原因于早期活動，麻醉效果較好和手術時間較短，盡管致命肺栓塞的發(fā)生率相對較低，關于預防血栓栓塞該用什么最好的方法仍有爭論。 Most of the current remendations for prophylaxis are based on the venographic evidence of deep venous thrombosis, yet there does not seem to be a direct correlation between the presence of DVT and PE. A proportionate reduction in DVT does not result in a similar reduction in the prevalence of pulmonary emboli or fatal PE. Therefore, DVT may not be an appropriate surrogate marker for the patients at risk for pulmonary emboli, and lead us to question the remendations based solely on DVT. While pulmonary embolism is recognized to be a risk to patients after total joint arthroplasty, it is currently significantly lower than previously thought and must be balanced against the risks of potential bleeds from chemotherapeutic prophylactic agents. The bleeding plications can be increased anywhere from 2% to 5%. 第四十一頁，共六十三頁。 第三十九頁，共六十三頁。 ◎ 假體與骨接觸面上界面應力的不平衡。 ◎ 繼發(fā)微粒碎片之后的骨喪失 ◎ 適應性骨垂塑和應力摭蓋現(xiàn)象。 第三十八頁，共六十三頁。 ◇ 增加懷與髖臼的穩(wěn)定性。 優(yōu)點： ◇ 金屬臼杯的緊密壓配，降低內(nèi)懷與臼之間的微動。 高分子聚乙烯內(nèi)襯 特點： ◇ 可腔模壓制造 ◇ 有更好的融凝聚合力 ◇ 純度好，分子量很高的一種樹脂。 ◇ 使病人可以早期活動。 優(yōu)點： ◇ 保證假體的早期固定 ◇ 有足夠的微孔保證外骨的生長，使假體穩(wěn)定。 。 第三十六頁，共六十三頁。術后 2~4天出現(xiàn)， 14天可達肩關節(jié) 0186。 ◆ 肩胛盂的準備：術前攝片要求：肩胛盂的軸位片， CT在三維重建，層掃描， MRI檢查，來了解肩胛盂的中央部位，從盂唇邊緣切除關節(jié)囊，找到盂的中央部位，使用關節(jié)盂中心定位器，選定盂的大小，切除關節(jié)盂軟骨面，打磨成形，開槽，置入適宜的關節(jié)盂，再置入肱骨假體使肩關節(jié)復位，縫合肩胛下肌。 ◆ 肱骨髓腔擴髓：于肱骨結(jié)節(jié)向溝上方 、肱骨頭前外側(cè)方向肱骨縱軸方向鉆孔，用錐形髓腔鉆裝上 T型手柄，從小號開始擴髓，引皮質(zhì)有阻力為止。~30186。 第三十五頁，共六十三頁。 肩關節(jié)置換術 手術指征： ◇ 肩關節(jié)骨性強直 ◇ 肩關節(jié)類風濕性骨關節(jié)炎 ◇ 骨關節(jié)炎 ◇ 創(chuàng)傷性肱骨頭粉碎性骨折〔關肩置換〕 禁忌癥： ◇ 肩部及全身感染者 ◇ 肢體癱疾者 ◇ 神經(jīng)源性關節(jié)病 ◇ 上肢功能有喪失者。 PCL切除的優(yōu)點：向后滾動 ◎后交叉韌帶產(chǎn)生正常的向后滾動現(xiàn)象 ◎運動學研究發(fā)現(xiàn)：在屈曲 110度范圍內(nèi)，內(nèi)側(cè)髁不產(chǎn)生向后滾動 ◎由于脛骨骨旋，外側(cè)股骨髁向后滾動 PCL切除的優(yōu)點：穩(wěn)定性 ◎在伸膝和屈曲 90度位，平衡關節(jié)間隙，可以用獲得良好的穩(wěn)定性 ◎