【正文】 ,。股骨頭壞死的病例：頭壞死40%可以作粗隆或骨盆截骨，改變其負重面。90年代用低分子肝素(ɡān s249。普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室的調(diào)查：。ir243。n)的正確性 手術(shù)對伸膝裝置的影響： ◆髕骨保留13mm ◆髕膝關(guān)節(jié)面髕骨切除厚度約10mm,第六十二頁，共六十三頁。內(nèi)變化 ◆要求確認髁間連線(li225。 ◆可以在1186。,結(jié)論：大部份膝內(nèi)、外側(cè)付韌帶沒有改變，麻醉下，內(nèi)側(cè)間隙要大于外側(cè)間隙。 外側(cè)付韌帶：畸形時可伸長或縮短。以內(nèi)，側(cè)付韌帶長度不變。 ◆骨外平衡：膝關(guān)節(jié)在內(nèi)翻15186。)切割骨質(zhì)，機械軸線為0186。 ◆骨性對線：正確(zh232。 假體置換后，骨折治療的選擇：內(nèi)固定 骨溶解的治療：骨移植，假體植骨塊,第六十頁，共六十三頁。 二期返修：假體骨水泥的清除，ESR，CRP正常的才可以做。,鑒別感染、松動的方法：X片，ESR，CRP，骨掃描，關(guān)節(jié)穿刺物的培養(yǎng)，術(shù)中冰凍切片，術(shù)中的組織(zǔzhī)細菌學(xué)培養(yǎng)。nɡ)及抗磨性 ◆ 髕股關(guān)節(jié)：園頂型、解剖型、恢復(fù)髕骨的厚度，滑半型的設(shè)計,第五十八頁，共六十三頁。nɡ m243。,TKA通過股骨、脛骨、髕骨及關(guān)節(jié)面力的傳導(dǎo)來完成設(shè)計： ◆ 股骨髁不同的曲率半徑 ◆ 脛骨的限制性及活動范圍 ◆ 內(nèi)外髁假體的曲率半徑的一致性 ◆ 髕骨的作用 ◆ 活動半月板型 ◆ 負茶由股骨向脛骨的轉(zhuǎn)移，固定部位與界面的固定 ◆ 減少磨損，彈性模量(t225。 TKA的設(shè)計基礎(chǔ)： 設(shè)計目的：考慮假體的力線，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，假體的壽命 運動學(xué)：膝關(guān)節(jié)運動決定于：骨、軟骨的幾何形狀，韌帶，關(guān)節(jié)囊的限制。 設(shè)計的不同點：假體的形狀，關(guān)節(jié)面的幾何外形，固定的部位與形狀。)目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，包括：運動學(xué)，活動范圍，限制性。 力學(xué)(l236。,人工膝關(guān)節(jié)的設(shè)計原則 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的設(shè)計： 置換目的：緩解關(guān)節(jié)疼痛，長期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，TKA植入后假體功能與植入密切相關(guān)。 骨水泥懷的翻修：IV型骨盆不連續(xù)，骨量少，髖臼內(nèi)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，術(shù)前準備工作，骨缺損的分型，選擇適當?shù)募袤w，術(shù)中的重要評估，重建解剖位置，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。 金屬懷與髖臼支架：用于大塊髖臼柱缺損或植骨移植的患者，亦可使用髖臼環(huán)的假體。nchōng)：用于囊狀骨缺損，或結(jié)構(gòu)性骨移植，后術(shù)完整者，可用非骨水泥臼懷假體，60%的髖臼質(zhì)量好。 塊狀缺損：臼的上部、前部、后部、中央型缺損，腔隙缺損，聯(lián)合缺損 翻修時必須做到：容納新的假體的骨抽存在,第五十五頁，共六十三頁。 髖臼骨缺損的狀態(tài)：大小、內(nèi)壁、上壁、髖臼柱的缺損，決定骨移植的類型與大小。 手術(shù)技術(shù)：骨填充，骨水泥，大號非骨水泥懷的植入，重建髖臼。,髖臼假體的翻修： 適應(yīng)癥：松動、骨溶解、磨損、假體位置(w232。 ◇ 高？者：用股骨近段金屬假體。y236。 原因：松動，顆粒磨損，骨折，感染，脫位 目的：恢復(fù)解剖的正常位置，關(guān)節(jié)軸線一致，受力平衡，確保假體的穩(wěn)定。,第五十三頁，共六十三頁。 表面平整的壓配HA臼懷，其機械失敗率：20年為31%（美國資料） HA的涂層需要(xūy224。 羥基磷灰石的成份：α—磷酸三鈣→正磷酸鹽 β—磷酸三鈣→焦磷酸鹽 涂層厚度：75μm—125μm，需作表面工藝噴漿過程，使假體與骨組織密切融合。,羥基磷灰石涂層，多孔涂層與表面涂層 鈣磷鹽，鈣陶瓷涂層，能夠使骨細胞直接長入，骨與植入物的連接作用機制目前不清楚。 股骨的問題： ◇ 發(fā)育不良 ◇ 前傾角(qīngjiǎo)增大 ◇ 股骨髓腔變小 方法：可使用股骨組合式，假體，作腰骨粗隆或粗隆下截骨，股骨上段短縮，可使假體置入。i)：100%,第五十一頁，共六十三頁。,第五十頁，共六十三頁。,非骨水泥柄的遠程效果 ◆ 的生物學(xué)固定 ◆ 再好的應(yīng)力作用 ◆ 壓配正確，力學(xué)作用無影響 鈦合金多孔表面柄的效果 ◆ 有效低的彈性模量 ◆ 與骨緊密結(jié)合 ◆ 減少應(yīng)力遮蓋現(xiàn)象 ◆ 孔直徑在100——400cm 圓錐形的非骨水泥柄 ◆ 應(yīng)力遮蓋的大腿痛，是目前未解決的問題 ◆ 磨損(m243。)力學(xué)效應(yīng)有關(guān)： 骨水泥的技術(shù)分級A→D級 骨水泥產(chǎn)品：1——3代 骨水泥第1代失敗率為：30% 第2代失敗率為：5——10% 第3代失敗率：L5%，使用遠段加塞加壓，擴容， 假體位置放正確，少孔隙率。,第四十八頁，共六十三頁。 ◆ 放入骨水泥時，由軟→硬， ◇ 可使血壓下降10——30mmHg ◇ 心率增加10——20次者，占20% ◇ 心率紊亂者1——5% ◆ 發(fā)病突然，無先兆癥狀。,討 論： 骨水泥置入人工關(guān)節(jié)時，病人的死亡率如何？ 怎樣來避免？ ◆ 骨水泥術(shù)中的死亡率為0.01%，與外傷(w224。 ◆ 光滑的人工柄最好是無領(lǐng)的，它的下沉可以使股骨緊密接觸。)亦可以導(dǎo)致假體松動。)可進入骨髓腔，達到磨損部位，導(dǎo)致應(yīng)力集中，假體松動。,◆ 假體的幾何形狀與假體界面在受力后的蠕動，可以引起假體周圍的骨吸收，或使骨水泥失去與假體的連接，引起應(yīng)力集中，導(dǎo)致假體的松動或移位。njiē)，無透亮線 有無移位：無移位 無移位 橫向移位：無 無 縱向下沉：1020cm 表面有擦跡23cm ◆ 假體與骨的接觸面的程度或與骨水泥界面的接觸，是人工假體壽命的關(guān)鍵所在。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中： ◆ 光滑假體柄與粗糙假體柄的不同： 同時植入同一個病人，25小時后，雙側(cè)假體的分層掃描： 表面光滑假體柄 表面粗糙假體柄 假體與骨表面：完全失去連接(li225。Aspirin對降低肺動脈的栓塞有特效。 據(jù)美國的資料，如不采取預(yù)防措施，則50%下HR病人，60%TKR病人全發(fā)生DVT。 80年代用小劑量的華法林來防止血栓形成。,70年代用小劑量的肝素來預(yù)防深靜脈血栓(xu232。ngzhǐ)PE只有極小的風險，在2850例原發(fā)全膝關(guān)節(jié)患者中用Aspirin的病人因PE死亡僅是0.1%股骨為325mg bid，6周，比起其它治療方案要比得多。,雖然全關(guān)節(jié)手術(shù)之后的病人被認為會發(fā)生PE高風險，但比之過去已低許多必須應(yīng)用化療預(yù)防藥物抵抗可能的出血危險，出血并發(fā)癥在任何部位都有增加2%5%的危險。jīn)要問基于單—DVT的方案是否現(xiàn)實。,預(yù)防DVT（深靜脈血栓） 在過去10年中，在全關(guān)節(jié)手術(shù)之后發(fā)生有癥狀的肺栓塞減少到？，因其死亡率只是0.1~0.2%，這種結(jié)果與大多數(shù)預(yù)防方案驚人相似，減少原因于早期活動，麻醉效果較好和手術(shù)時間較短，盡管致命肺栓塞的發(fā)生率相對較低，關(guān)于預(yù)防血栓栓塞該用什么最好的方法仍有爭論。,Most of the current recommendations for prophylaxis are based on the venographic evidence of deep venous thrombosis, yet there does not seem to be a direct correlation between the presence of DVT and PE. A proportionate reduction in DVT does not result in a similar reduction in the prevalence of pulmonary emboli or fatal PE. Therefore, DVT may not be an appropriate surrogate marker for the patients at risk for pulmonary emboli, and lead us to question the recommendations based solely on DVT. While pulmonary embolism is recognized to be a risk to patients after total joint arthroplasty, it is currently significantly lower than previously thought and must be balanced against the risks of potential bleeds from chemotherapeutic prophylactic agents. The bleeding complications can be increased anywhere from 2% to 5%.,第四十一頁，共六十三頁。,第三十九頁，共六十三頁。 ◎ 假體與骨接觸面上界面應(yīng)力的不平衡。 ◎ 繼發(fā)微粒碎片之后的骨丟失 ◎ 適應(yīng)性骨垂塑和應(yīng)力摭蓋現(xiàn)象。zh237。,第三十八頁，共六十三頁。 ◇ 增加懷與髖臼的穩(wěn)定性。 優(yōu)點： ◇ 金屬臼杯的緊密壓配，降低內(nèi)懷與臼之間的微動。,高分子聚乙烯內(nèi)襯 特點： ◇ 可腔模壓制造 ◇ 有更好的融凝聚合力 ◇ 純度好，分子量很高的一種樹脂。 ◇ 使病人可以早期活動。 優(yōu)點： ◇ 保證假體的早期固定 ◇ 有足夠的微孔保證外骨的生長，使假體穩(wěn)定。n sh224。0.95微米。,