【文章內(nèi)容簡介】 定時(shí)間記錄病程記錄（9）病危、病重、疑難病歷無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄（10）搶救病人無搶救記錄（11）無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字（12）會(huì)診病人無會(huì)診單及會(huì)診記錄（13）輸血患者無輸血同意書或簽名（14）實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫得的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的審閱、修改并簽名（15）中等以上手術(shù)或病情較重的無術(shù)前討論記錄（16）新開展的手術(shù)或大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)（17）無麻醉同意書或簽名，無麻醉記錄之一者（18）無手術(shù)記錄（19）24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定完成手術(shù)記錄（20）無手術(shù)同意書或簽名（21）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（22）無死亡搶救記錄（23）缺死者家屬同意尸檢的意見或簽字記錄（24）死亡病人無死亡病例討論記錄（25）無醫(yī)患溝通記錄出院記錄（1）缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄（2）產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯(cuò)誤（3）缺護(hù)理記錄（4）患者入院不足24小時(shí)死亡的無24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄輔助檢查及醫(yī)囑（1）缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告（2）無長期醫(yī)囑單（3）無臨時(shí)醫(yī)囑單書寫基本要求（1）病歷摹仿或替他人簽名（2）缺護(hù)理記錄（3）病歷記錄缺頁，造成病歷不完善（4）違規(guī)涂改、篡改、偽造病歷（5）實(shí)習(xí)或試用醫(yī)務(wù)人員書寫得的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的簽名（6）因病歷書寫錯(cuò)誤有醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故隱患之一者（7）因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛之一者（8）病歷打印模糊不清（9）病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯(cuò)誤（二）中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明（2）重要的輔助檢查結(jié)果未及時(shí)記錄、分析及相應(yīng)的處理意見（3）首次病程記錄診療計(jì)劃中缺中醫(yī)理、法、方、藥，飲食宜忌、調(diào)護(hù)（4）轉(zhuǎn)往它科病人的病歷書寫缺陷不及時(shí)整改（5）病程記錄未能在規(guī)定時(shí)限書寫或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（6）病程記錄未能體現(xiàn)中醫(yī)舌、脈及理、法、方、藥變化（7）入院記錄、病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名（8）自動(dòng)出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字（9）凡做病理檢查，缺病理報(bào)告（10）住院30天以上無階段小結(jié)（11）對(duì)確診困難或療效不佳的病歷無疑難病例討論（12）缺病程記錄造成病歷不完整（13）無手術(shù)安全核查記錄（14）無出院診斷（三）輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全（2）病歷首頁無上級(jí)醫(yī)師簽名（3）連續(xù)三天以上（慢性病五天）無病程記錄（4）醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤（5）病歷排序或檢查單粘貼不規(guī)范（6）除上述缺陷外的其他書寫不規(guī)范（7）缺失化驗(yàn)或檢查報(bào)告單二、診斷缺陷重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致嚴(yán)重后果（2）疑難急重癥未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或未組織會(huì)診而延誤診斷治療者（3）因診斷失誤而損傷重要臟器者（4）病理標(biāo)本丟失、影響診斷治療者中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）住院超過一周診斷不明，未報(bào)告上級(jí)醫(yī)師（2）主要疾病診斷缺少診斷依據(jù)輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）疑難病例未及時(shí)會(huì)診，但未影響治療者（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者（3）應(yīng)邀會(huì)診科室接到會(huì)診通知單后未按規(guī)定時(shí)間，急診會(huì)診10分鐘內(nèi)未到申請(qǐng)科室會(huì)診者（4）申請(qǐng)單書寫不規(guī)范，申請(qǐng)目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者三、治療缺陷重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）治療原則或關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤（2）處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重?fù)p害者（3）傷口、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時(shí)取出者中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，造成損害者（2）非重癥病人明確診斷后未及時(shí)采取治療措施（3）特殊治療如化療，未按規(guī)范實(shí)施（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗(yàn)，二導(dǎo)致誤用過敏藥物（5）對(duì)急診、危重病人未能優(yōu)先診治，或多危重病人隨意轉(zhuǎn)送而延誤診治者（6）用藥過程中，出現(xiàn)明顯中毒、副作用而未及時(shí)停用者輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）濫用不必要的藥物或治療手段（2）錯(cuò)下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行，未造成不良后果四、搶救缺陷重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）搶救不及時(shí)導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害或死亡（2）搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害（3）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以致錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成不良后果中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果（2）搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救（3）搶救病人沒有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善五、手術(shù)缺陷重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者的生理功能（2）術(shù)后體內(nèi)遺留非質(zhì)量性異物，造成嚴(yán)重后果（3）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或組織會(huì)診討論致未得到妥善處理造成不良后果（4）術(shù)中出現(xiàn)未預(yù)料的情況，需改變手術(shù)方式而未與病人或其家屬辦理告知簽字手續(xù)，造成嚴(yán)重后果中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）手術(shù)體內(nèi)遺留非治療性異物，造成后果（2）違反手術(shù)分級(jí)管理而越級(jí)手術(shù)（3）無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)等候時(shí)間超過5個(gè)工作日（4）對(duì)術(shù)前檢查準(zhǔn)備不充分或手術(shù)指征掌握不準(zhǔn)，而輕率的實(shí)施手術(shù)（5）術(shù)后出血較多，需二次手術(shù)止血者（6）因工作疏忽，致失活劑不密合，造成芽組織灼傷者（7）基牙預(yù)備中磨錯(cuò)牙或過多切割牙體組織者（8）在治療修復(fù)中，未按常規(guī)操作造成舌、腭、齦組織較重的機(jī)械性損傷者（9）根管治療中擴(kuò)孔針折斷，導(dǎo)致拔牙者（10）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴(yán)重潰爛者輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）切口遺留異物而影響愈合者（2）洞去腐制洞時(shí)造成Ⅰ176?！?76。齒意外穿髓者（3）應(yīng)用失活劑后未向患者文字交待復(fù)診時(shí)間，造成延誤復(fù)診者（4）修復(fù)中因模型或修復(fù)體丟失而致病人再次復(fù)診者（5）因操作不慎，在治療過程中是患者誤服修復(fù)體，但未引起嚴(yán)重后果者（6）拔牙時(shí)遺留殘根未加記錄，而錯(cuò)戴假牙者（7）需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者六、麻醉缺陷重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）麻醉科醫(yī)生臨時(shí)搶救病人時(shí)，遺忘重要器械、藥品影響搶救者（2）麻醉科醫(yī)生術(shù)中違反《臨床醫(yī)生操作規(guī)范》致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停（3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸，造成嚴(yán)重后果（4）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，造成嚴(yán)重后果（5）麻醉科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)外）術(shù)后未看病人，造成后果（6）麻醉藥品不按醫(yī)院管理規(guī)定中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)進(jìn)行致平面過高，發(fā)生不良后果；（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷；（4）麻醉科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)除外）術(shù)后未看病人，造成后果；（5）麻醉藥品不按醫(yī)院管理規(guī)定。輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行（2）急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備（3）麻醉科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)除外）術(shù)后未看病人，未造成后果七、手術(shù)室缺陷重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）手術(shù)室查對(duì)不嚴(yán)，接錯(cuò)病人、擺錯(cuò)手術(shù)間、擺錯(cuò)體位，造成手術(shù)錯(cuò)誤（2）手術(shù)室誤用未消毒藥品（3）手術(shù)室接送病人時(shí)或手術(shù)前、后墜車、墜臺(tái)（4）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致異物遺留體腔，離開手術(shù)室（5）手術(shù)病人體位保護(hù)不當(dāng)，致病人肢體拉傷、神經(jīng)損傷，造成不良后果（6）手術(shù)標(biāo)本遺失中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長手術(shù)時(shí)間30分鐘以上（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全、影響手術(shù)進(jìn)行（3）手術(shù)標(biāo)本保存不當(dāng)，送檢不及時(shí)，影響病理診斷的準(zhǔn)確性、及時(shí)性輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）手術(shù)病人因體位固定或擺放不當(dāng)、保護(hù)不當(dāng)，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡（2）因護(hù)理不當(dāng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷八、輸血科（血庫）缺陷重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）血型檢查錯(cuò)誤，造成嚴(yán)重后果（2）發(fā)錯(cuò)血并已輸入病人，造成嚴(yán)重后果中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）發(fā)錯(cuò)血輸入病人體內(nèi)，造成后果（2）收到危重、搶救病人的輸血申請(qǐng)單后，無故未提供或延遲提供影響搶救（3）因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過期報(bào)廢或包裝損壞造成血液浪費(fèi)達(dá)200毫升以上輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）損失血標(biāo)本需重新抽血（2）因損壞包裝，造成血液浪費(fèi)少于100毫升（3）發(fā)錯(cuò)血及時(shí)糾正，未使用者九、放射科重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）因影像學(xué)檢查誤診、漏診，導(dǎo)致臨床診斷治療錯(cuò)誤，造成嚴(yán)重后果（2）違規(guī)使用設(shè)備或設(shè)備保管不當(dāng)，造成設(shè)備損壞，有嚴(yán)重后果（3）不按操作規(guī)程致各種造影失?。ɡX、心、肝、腎等），造成嚴(yán)重后果（4）違反造影劑使用常規(guī)，