【文章內(nèi)容簡介】 是腸管或條索狀包塊，則應(yīng)作與其長軸相垂直方向的滑動觸診。多用于檢查腹腔深部包塊和胃腸病變。（四）肝臟觸診一般采用雙手觸診法。病人仰臥，醫(yī)生將左手掌及其四指放在右后腰部，從后方向前托起肝臟，拇指張開，置于季肋上以固定肋弓緣，并限制右下胸在吸氣時擴張。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹壁約臍水平，逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。觸診時應(yīng)注意以示指前外側(cè)指腹接觸肝緣，因為四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)。一般自臍水平開始，初學(xué)者觸診應(yīng)自髂前上棘平面或估計肝下緣的下方開始（以免遺漏明顯腫大的肝臟）逐漸向上移動。同時囑病人行緩慢而自然的腹式深呼吸動作（如病人不會用腹式呼吸，可先教會病人做“氣向腹部吸進去”的動作，即吸氣時腹部鼓起，呼氣時內(nèi)陷；如實在有困難，醫(yī)生可用左手掌按壓在病人胸骨下部，逐漸加大壓力，迫使胸式呼吸改為腹式呼吸），醫(yī)生的右手應(yīng)與呼吸運動密切配合作下按與上抬動作，即在吸氣完畢開始呼氣時腹壁松弛，觸診手指及時主動下按；吸氣時腹壁鼓起，觸診手指應(yīng)保持一定力度跟隨腹壁被動上抬（但手指仍緊貼腹壁，不能離開）。如此隨呼吸作下按和上抬動作，完成一個周期后，將手向肋弓方向移動1～2cm下按，方法同前，逐漸由下向上移動接近右季肋緣。如肝臟位于肋緣下，在腹壁鼓起時即可碰到示指而被觸及，或有在指下一滑而過之感；但也有在呼氣腹壁松弛時，手指主動下按時觸及肝下緣的。觸診肝臟除了觸右上腹部這一區(qū)域外，還要觸診由臍水平面至劍突這一部位，以檢查肝左葉情況。（五）膽囊觸診1．可用單手滑行觸診或鉤指觸診法進行。正常人膽囊不能觸及。膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣處可觸到一梨形囊性感的包塊，張力較高，常有觸痛并隨呼吸而上下移動。2．Murphy征：醫(yī)生將左手掌平放在被檢者的右胸下部，拇指用中度壓力勾壓于病人右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處（即膽囊點），然后囑病人作緩慢深吸氣，在吸氣過程中，由于橫膈下降，發(fā)炎的膽囊下移碰到正在加壓的大拇指，病人常因疼痛加重而突然停止吸氣（不敢繼續(xù)吸氣），稱為墨菲（Murphy）征陽性，見于急性膽囊炎。如病人只覺疼痛而不突然屏氣者，則稱膽囊點壓痛。（六）脾臟觸診：常用雙手觸診法，其手法大致與肝臟觸診相同。如脾腫大時，手指可觸到脾臟邊緣。但輕度脾腫大在仰臥位往往不易觸及時，可采用右側(cè)臥位，病人右腿伸直，左腿屈髖、屈膝，醫(yī)生以左手掌置于病人左下胸壁外側(cè)9～11肋骨處，試將其脾從后向前托起，并能使胸廓固定，右手掌平放于臍部與左肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端壓向腹部深處，并隨著病人的腹式深呼吸運動，逐漸由下向上移動接近左肋弓，如脾臟腫大，手指可碰到脾臟邊緣。脾臟腫大時應(yīng)注意其大小、形態(tài)、硬度、邊緣和表面情況以及有無壓痛。中度以上腫大的脾臟，?？捎|到脾切跡，此為脾的特征。正常的脾臟不能觸及，當(dāng)脾臟可觸及時，一般約為正常的2～3倍，應(yīng)視為病理現(xiàn)象。脾臟腫大時一般標(biāo)明肋緣下的厘米數(shù)即可（不一定是鎖骨中線），巨脾癥時用三線測量法，詳見教材。胸膜腔穿刺術(shù)【教學(xué)目的】掌握胸腔穿刺操作?！窘虒W(xué)時數(shù)】1學(xué)時 【教學(xué)方法】1．在模擬人身上進行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1．診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)。2．穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3．胸腔內(nèi)注射藥物。（二）禁忌證出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。（三）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：胸腔穿剌包、無菌手套、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子，盛放胸水的容器、試管、需做細菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。（四）操作方法1．體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。2．穿刺點定位：定位后在皮膚做標(biāo)記。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實音最明顯部位。常選：①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線7～8肋間；③腋中線6～7肋間；④腋前線5～6肋間。（2）包裹性胸腔積液：可結(jié)合X線及超聲波定位進行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線2～3肋間或腋前線4～5肋間。3．消毒：用消毒液在穿刺部位自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范 圍直徑約15cm。打開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。4．局部麻醉：用局部麻醉藥在穿刺點下一肋骨上緣的自皮膚向胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。5．穿刺：術(shù)者左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入（與針?biāo)ㄏ噙B的乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉），當(dāng)針體抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入。將抽取液體注入盛液容器中，計量并送檢。抽液完畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。6．術(shù)后處理：抽液完畢，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。（五）注意事項1．操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮。對精神緊張者，可術(shù)前半小時給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。2．操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抽液，并做相應(yīng)處理。3．一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50～100ml。減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。膿胸應(yīng)盡量抽盡。做細胞學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)立即送檢。4．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。腹腔穿刺術(shù)【教學(xué)目的】掌握腹腔穿刺術(shù)操作。【教學(xué)時數(shù)】1學(xué)時 【教學(xué)方法】在模擬人身上進行練習(xí)。由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1．抽取腹腔積液進行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2．大量腹水引起嚴重胸悶、氣促者，適量放液以緩解癥狀。3．腹腔內(nèi)注射藥物，協(xié)助治療疾病。4．人工氣腹作為診斷和治療手段。5．進行診斷性穿刺。（二）禁忌證1．嚴重腸脹氣。2．妊娠或巨大卵巢囊腫。3．腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4．躁動、不能合作或肝性腦病先兆。（三）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水的容器等，需做細菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。（四）操作方法1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2．放液前測量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀察病情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶。3．患者取平臥位、側(cè)臥位、半臥位或坐位。4．穿刺點：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點；②臍與恥骨聯(lián)合中點上方lcm，；③側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線相交處。少量或包裹性腹水，須B超指導(dǎo)下定位。5．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，自穿刺點皮膚向腹膜壁層用局部麻醉藥逐層局部浸潤麻醉。6．術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹壁，當(dāng)針體抵抗感突然消失時即可抽取腹水，將腹水置于無菌試管中以備檢查，并記錄抽取的腹水量。診斷性穿刺可用20ml或50ml注射器和7號針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。需腹腔內(nèi)注藥者，待抽腹水后將藥液注入腹腔。7．術(shù)畢拔針，覆蓋無菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。如大量放液則需束多頭腹帶。（五）注意事項1．術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，做相應(yīng)處理。2．放液不宜過多、過快，一次不宜超過3000ml。3．嚴格無菌操作，防止腹腔感染。4．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。骨髓穿刺術(shù)【教學(xué)目的】掌握骨髓穿刺操作。【教學(xué)時數(shù)】1學(xué)時【教學(xué)方法】1．在模擬人身上進行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1．各種白血病診斷。2．有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等血液病診斷。3．診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。4．寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病病原體等。5．骨髓液的細菌培養(yǎng)。（二）禁忌證血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時應(yīng)謹慎。（三）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、玻片及推片、需做細菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。（四）操作方法1．穿刺部位：①骼前上棘穿刺點，位于骼前上棘后1～2cm處；②骼后上棘穿刺點，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出處；③胸骨穿刺點，位于胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1～2肋間處； ④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。2．胸骨或骼前上棘穿刺時，患者取仰臥位；腰椎棘突穿刺時，取坐位或俯臥位；髂后上棘穿刺取俯臥位或側(cè)臥位。3．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到骨膜做局部浸潤麻醉。4．將骨穿針固定器固定在距針頭1～，左手將穿刺部位的皮膚拉緊并固定，右手持針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30～40度角刺入，當(dāng)穿刺針頭接觸骨質(zhì)后，旋轉(zhuǎn)針體并向前推進，當(dāng)穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示針尖進人骨髓腔。5．拔出針芯，接5～l0mL干燥注射器，～，滴在載玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培養(yǎng)，需在留取骨髓涂片標(biāo)本后再抽1～2mL，兩者不可并作一次抽取。6．術(shù)畢插上針芯一起拔針，覆蓋消毒紗布，并按壓1～2min，用膠布固定。（五）注意事項1．術(shù)前做出血時間和凝血時間測定，有出血傾向時應(yīng)特別注意。2．穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3．穿刺針頭進人骨質(zhì)后避免大擺動，以免折斷穿刺針。4．骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。腰椎穿刺術(shù)【教學(xué)目的】掌握腰椎穿刺操作?！窘虒W(xué)時數(shù)】1學(xué)時 【教學(xué)方法】1．在模擬人身上進行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1．腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2．腦和脊髓血管性病變的診斷。3．區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4．氣腦造影和脊髓碘油造影。5．早期顱內(nèi)高壓的診斷性穿刺。6．鞘內(nèi)給藥。7．腰椎麻醉。（二）禁忌證1．顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變。2．腦疝或疑有腦疝者。3．腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4．休克、衰竭或瀕危狀態(tài)。（三）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無菌手套、閉式測壓管或玻璃測壓管、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，需做細菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基、酒精燈。如需鞘內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。（四）操作方法1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭屈伏，屈髖抱膝，使脊柱盡量后凸，以增寬椎間隙。2．常選髂后上棘連線與后正中線的交匯處，相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙為穿刺點。3．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。4．術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進針4～6cm，兒童2～4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。緩慢拔出針芯，可見腦脊液流出。5．接測壓表（或測壓管），測量腦脊液壓力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去測壓器，分管收集腦脊液2～5mL送檢。6．術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。囑患者去枕平臥4～6h。（五）注意事項1．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并做相應(yīng)處理。2．Queckenstedt試驗可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，即在初測壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約 l0s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常壓迫頸靜脈后，壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原水平，為梗阻試驗陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓不升高，為梗阻試驗陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示不完全阻塞。顱壓增高者禁做此項試驗。3．鞘內(nèi)給藥時，先放出等量腦脊液，再注入藥物。4．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。靜脈穿刺術(shù)【教學(xué)目的】1．掌握靜脈穿刺術(shù)的適應(yīng)癥及注意事項。2．掌握靜脈穿刺術(shù)的操作步驟。3．牢固樹立無菌操作的觀念?！窘虒W(xué)時數(shù)】1學(xué)時 【教學(xué)方法】1．全體學(xué)生觀看靜脈穿刺術(shù)的教學(xué)視頻。2．學(xué)生分組，每組約57人，分別配有一名教師指導(dǎo)，使用靜脈穿刺術(shù)模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解靜脈穿刺術(shù)操作要點和注意事項，然后學(xué)生按順序逐一操作練習(xí)。要求每個學(xué)生訓(xùn)練1－2遍，全部達到訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1．不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速發(fā)生藥效時，可采用靜脈注射法。2．診斷性檢查：由靜脈注入藥物進行肝、膽管、腎及輸尿管、膽囊等X 造影檢查，或者需要作CT、MRI 增強檢查時。3．輸液或輸血。4．靜脈營養(yǎng)療法。（二）準(zhǔn)備物品注射盤、無菌干燥l0～50ml 注射器及針頭，注射藥液。靜脈輸液裝置及備用液體。（三）操作方法1．仔細查對藥品后，常規(guī)消毒，吸取藥液，排盡空氣，空安瓿套于針頭上，放在無菌盤內(nèi)。2．選擇合適靜脈，在穿刺部位墊小枕。在穿刺點近心端6cm 處系壓脈帶，常規(guī)消毒皮膚，待干。囑病人握拳。3．排盡注射器內(nèi)空氣，再次查對藥物。4．左手拇指緊繃注射部位皮膚，右手持注射器使針頭與皮膚成20176。～25176。角，從靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入靜脈，見回血再順靜脈進針少許，囑病人松拳，右手繼續(xù)固定注射器與針頭。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入套管針，接輸液。5．松開壓脈帶，緩慢注入藥液。6．注射完畢，用干棉簽按壓靜脈穿刺處皮膚，迅速拔出針頭，矚病人屈肘按壓片刻。觀察注射后有無不良反應(yīng)。（四）注意事項1．注射前應(yīng)檢查注射器、針頭及核對患者姓名及藥液。2．注射前應(yīng)先排盡空氣，如有多數(shù)小氣泡附著針筒壁時，轉(zhuǎn)動注射器，使小氣泡并成大氣泡，然后推動活塞，將其全部驅(qū)出。3．穿刺時務(wù)必準(zhǔn)確