【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 是腸管或條索狀包塊，則應(yīng)作與其長(zhǎng)軸相垂直方向的滑動(dòng)觸診。多用于檢查腹腔深部包塊和胃腸病變。（四）肝臟觸診一般采用雙手觸診法。病人仰臥，醫(yī)生將左手掌及其四指放在右后腰部，從后方向前托起肝臟，拇指張開(kāi)，置于季肋上以固定肋弓緣，并限制右下胸在吸氣時(shí)擴(kuò)張。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹壁約臍水平，逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝緣或肋緣為止。觸診時(shí)應(yīng)注意以示指前外側(cè)指腹接觸肝緣，因?yàn)樗闹钢凶蠲舾械挠|診部位是示指前端的橈側(cè)。一般自臍水平開(kāi)始，初學(xué)者觸診應(yīng)自髂前上棘平面或估計(jì)肝下緣的下方開(kāi)始（以免遺漏明顯腫大的肝臟）逐漸向上移動(dòng)。同時(shí)囑病人行緩慢而自然的腹式深呼吸動(dòng)作（如病人不會(huì)用腹式呼吸，可先教會(huì)病人做“氣向腹部吸進(jìn)去”的動(dòng)作，即吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)內(nèi)陷；如實(shí)在有困難，醫(yī)生可用左手掌按壓在病人胸骨下部，逐漸加大壓力，迫使胸式呼吸改為腹式呼吸），醫(yī)生的右手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合作下按與上抬動(dòng)作，即在吸氣完畢開(kāi)始呼氣時(shí)腹壁松弛，觸診手指及時(shí)主動(dòng)下按；吸氣時(shí)腹壁鼓起，觸診手指應(yīng)保持一定力度跟隨腹壁被動(dòng)上抬（但手指仍緊貼腹壁，不能離開(kāi)）。如此隨呼吸作下按和上抬動(dòng)作，完成一個(gè)周期后，將手向肋弓方向移動(dòng)1～2cm下按，方法同前，逐漸由下向上移動(dòng)接近右季肋緣。如肝臟位于肋緣下，在腹壁鼓起時(shí)即可碰到示指而被觸及，或有在指下一滑而過(guò)之感；但也有在呼氣腹壁松弛時(shí)，手指主動(dòng)下按時(shí)觸及肝下緣的。觸診肝臟除了觸右上腹部這一區(qū)域外，還要觸診由臍水平面至劍突這一部位，以檢查肝左葉情況。（五）膽囊觸診1．可用單手滑行觸診或鉤指觸診法進(jìn)行。正常人膽囊不能觸及。膽囊腫大時(shí)，在右肋下腹直肌外緣處可觸到一梨形囊性感的包塊，張力較高，常有觸痛并隨呼吸而上下移動(dòng)。2．Murphy征：醫(yī)生將左手掌平放在被檢者的右胸下部，拇指用中度壓力勾壓于病人右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處（即膽囊點(diǎn)），然后囑病人作緩慢深吸氣，在吸氣過(guò)程中，由于橫膈下降，發(fā)炎的膽囊下移碰到正在加壓的大拇指，病人常因疼痛加重而突然停止吸氣（不敢繼續(xù)吸氣），稱(chēng)為墨菲（Murphy）征陽(yáng)性，見(jiàn)于急性膽囊炎。如病人只覺(jué)疼痛而不突然屏氣者，則稱(chēng)膽囊點(diǎn)壓痛。（六）脾臟觸診：常用雙手觸診法，其手法大致與肝臟觸診相同。如脾腫大時(shí)，手指可觸到脾臟邊緣。但輕度脾腫大在仰臥位往往不易觸及時(shí)，可采用右側(cè)臥位，病人右腿伸直，左腿屈髖、屈膝，醫(yī)生以左手掌置于病人左下胸壁外側(cè)9～11肋骨處，試將其脾從后向前托起，并能使胸廓固定，右手掌平放于臍部與左肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端壓向腹部深處，并隨著病人的腹式深呼吸運(yùn)動(dòng)，逐漸由下向上移動(dòng)接近左肋弓，如脾臟腫大，手指可碰到脾臟邊緣。脾臟腫大時(shí)應(yīng)注意其大小、形態(tài)、硬度、邊緣和表面情況以及有無(wú)壓痛。中度以上腫大的脾臟，?？捎|到脾切跡，此為脾的特征。正常的脾臟不能觸及，當(dāng)脾臟可觸及時(shí)，一般約為正常的2～3倍，應(yīng)視為病理現(xiàn)象。脾臟腫大時(shí)一般標(biāo)明肋緣下的厘米數(shù)即可（不一定是鎖骨中線(xiàn)），巨脾癥時(shí)用三線(xiàn)測(cè)量法，詳見(jiàn)教材。胸膜腔穿刺術(shù)【教學(xué)目的】掌握胸腔穿刺操作?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí) 【教學(xué)方法】1．在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1．診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)。2．穿刺抽液或抽氣，減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3．胸腔內(nèi)注射藥物。（二）禁忌證出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。（三）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：胸腔穿剌包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子，盛放胸水的容器、試管、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。（四）操作方法1．體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。2．穿刺點(diǎn)定位：定位后在皮膚做標(biāo)記。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實(shí)音最明顯部位。常選：①肩胛下角線(xiàn)7～9肋間；②腋后線(xiàn)7～8肋間；③腋中線(xiàn)6～7肋間；④腋前線(xiàn)5～6肋間。（2）包裹性胸腔積液：可結(jié)合X線(xiàn)及超聲波定位進(jìn)行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線(xiàn)2～3肋間或腋前線(xiàn)4～5肋間。3．消毒：用消毒液在穿刺部位自?xún)?nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范 圍直徑約15cm。打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。4．局部麻醉：用局部麻醉藥在穿刺點(diǎn)下一肋骨上緣的自皮膚向胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，注藥前注意回抽，觀(guān)察有無(wú)氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。5．穿刺：術(shù)者左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入（與針?biāo)ㄏ噙B的乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉），當(dāng)針體抵抗感突然消失時(shí)，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開(kāi)止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入。將抽取液體注入盛液容器中，計(jì)量并送檢。抽液完畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。6．術(shù)后處理：抽液完畢，拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。觀(guān)察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。（五）注意事項(xiàng)1．操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮。對(duì)精神緊張者，可術(shù)前半小時(shí)給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。2．操作中應(yīng)密切觀(guān)察患者的反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，并做相應(yīng)處理。3．一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液50～100ml。減壓抽液，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml。膿胸應(yīng)盡量抽盡。做細(xì)胞學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)立即送檢。4．嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時(shí)，術(shù)前應(yīng)皮試。腹腔穿刺術(shù)【教學(xué)目的】掌握腹腔穿刺術(shù)操作?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí) 【教學(xué)方法】在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。由帶教老師指導(dǎo)。【教學(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1．抽取腹腔積液進(jìn)行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2．大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促者，適量放液以緩解癥狀。3．腹腔內(nèi)注射藥物，協(xié)助治療疾病。4．人工氣腹作為診斷和治療手段。5．進(jìn)行診斷性穿刺。（二）禁忌證1．嚴(yán)重腸脹氣。2．妊娠或巨大卵巢囊腫。3．腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4．躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。（三）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水的容器等，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。（四）操作方法1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2．放液前測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀(guān)察病情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶。3．患者取平臥位、側(cè)臥位、半臥位或坐位。4．穿刺點(diǎn)：①左下腹臍與髂前上棘連線(xiàn)中、外1/3交點(diǎn)；②臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方lcm，；③側(cè)臥位可取臍水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)或腋中線(xiàn)相交處。少量或包裹性腹水，須B超指導(dǎo)下定位。5．常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，自穿刺點(diǎn)皮膚向腹膜壁層用局部麻醉藥逐層局部浸潤(rùn)麻醉。6．術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹壁，當(dāng)針體抵抗感突然消失時(shí)即可抽取腹水，將腹水置于無(wú)菌試管中以備檢查，并記錄抽取的腹水量。診斷性穿刺可用20ml或50ml注射器和7號(hào)針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。需腹腔內(nèi)注藥者，待抽腹水后將藥液注入腹腔。7．術(shù)畢拔針，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。如大量放液則需束多頭腹帶。（五）注意事項(xiàng)1．術(shù)中密切觀(guān)察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，做相應(yīng)處理。2．放液不宜過(guò)多、過(guò)快，一次不宜超過(guò)3000ml。3．嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止腹腔感染。4．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時(shí)，術(shù)前應(yīng)皮試。骨髓穿刺術(shù)【教學(xué)目的】掌握骨髓穿刺操作?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1．在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1．各種白血病診斷。2．有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等血液病診斷。3．診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。4．寄生蟲(chóng)病檢查，如找瘧原蟲(chóng)、黑熱病病原體等。5．骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)。（二）禁忌證血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。（三）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、玻片及推片、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。（四）操作方法1．穿刺部位：①骼前上棘穿刺點(diǎn)，位于骼前上棘后1～2cm處；②骼后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出處；③胸骨穿刺點(diǎn)，位于胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1～2肋間處； ④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。2．胸骨或骼前上棘穿刺時(shí)，患者取仰臥位；腰椎棘突穿刺時(shí)，取坐位或俯臥位；髂后上棘穿刺取俯臥位或側(cè)臥位。3．常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚到骨膜做局部浸潤(rùn)麻醉。4．將骨穿針固定器固定在距針頭1～，左手將穿刺部位的皮膚拉緊并固定，右手持針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30～40度角刺入，當(dāng)穿刺針頭接觸骨質(zhì)后，旋轉(zhuǎn)針體并向前推進(jìn)，當(dāng)穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示針尖進(jìn)人骨髓腔。5．拔出針芯，接5～l0mL干燥注射器，～，滴在載玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培養(yǎng)，需在留取骨髓涂片標(biāo)本后再抽1～2mL，兩者不可并作一次抽取。6．術(shù)畢插上針芯一起拔針，覆蓋消毒紗布，并按壓1～2min，用膠布固定。（五）注意事項(xiàng)1．術(shù)前做出血時(shí)間和凝血時(shí)間測(cè)定，有出血傾向時(shí)應(yīng)特別注意。2．穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3．穿刺針頭進(jìn)人骨質(zhì)后避免大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。4．骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時(shí)，術(shù)前應(yīng)皮試。腰椎穿刺術(shù)【教學(xué)目的】掌握腰椎穿刺操作?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí) 【教學(xué)方法】1．在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2．由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1．腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2．腦和脊髓血管性病變的診斷。3．區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4．氣腦造影和脊髓碘油造影。5．早期顱內(nèi)高壓的診斷性穿刺。6．鞘內(nèi)給藥。7．腰椎麻醉。（二）禁忌證1．顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變。2．腦疝或疑有腦疝者。3．腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4．休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)。（三）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、閉式測(cè)壓管或玻璃測(cè)壓管、治療盤(pán)（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基、酒精燈。如需鞘內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。（四）操作方法1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭屈伏，屈髖抱膝，使脊柱盡量后凸，以增寬椎間隙。2．常選髂后上棘連線(xiàn)與后正中線(xiàn)的交匯處，相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)。3．常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。4．術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針4～6cm，兒童2～4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失。緩慢拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液流出。5．接測(cè)壓表（或測(cè)壓管），測(cè)量腦脊液壓力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去測(cè)壓器，分管收集腦脊液2～5mL送檢。6．術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。囑患者去枕平臥4～6h。（五）注意事項(xiàng)1．穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，立即停止操作，并做相應(yīng)處理。2．Queckenstedt試驗(yàn)可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞，即在初測(cè)壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約 l0s，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常壓迫頸靜脈后，壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原水平，為梗阻試驗(yàn)陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓不升高，為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示不完全阻塞。顱壓增高者禁做此項(xiàng)試驗(yàn)。3．鞘內(nèi)給藥時(shí)，先放出等量腦脊液，再注入藥物。4．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時(shí)，術(shù)前應(yīng)皮試。靜脈穿刺術(shù)【教學(xué)目的】1．掌握靜脈穿刺術(shù)的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)。2．掌握靜脈穿刺術(shù)的操作步驟。3．牢固樹(shù)立無(wú)菌操作的觀(guān)念?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí) 【教學(xué)方法】1．全體學(xué)生觀(guān)看靜脈穿刺術(shù)的教學(xué)視頻。2．學(xué)生分組，每組約57人，分別配有一名教師指導(dǎo)，使用靜脈穿刺術(shù)模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解靜脈穿刺術(shù)操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，然后學(xué)生按順序逐一操作練習(xí)。要求每個(gè)學(xué)生訓(xùn)練1－2遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1．不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速發(fā)生藥效時(shí)，可采用靜脈注射法。2．診斷性檢查：由靜脈注入藥物進(jìn)行肝、膽管、腎及輸尿管、膽囊等X 造影檢查，或者需要作CT、MRI 增強(qiáng)檢查時(shí)。3．輸液或輸血。4．靜脈營(yíng)養(yǎng)療法。（二）準(zhǔn)備物品注射盤(pán)、無(wú)菌干燥l0～50ml 注射器及針頭，注射藥液。靜脈輸液裝置及備用液體。（三）操作方法1．仔細(xì)查對(duì)藥品后，常規(guī)消毒，吸取藥液，排盡空氣，空安瓿套于針頭上，放在無(wú)菌盤(pán)內(nèi)。2．選擇合適靜脈，在穿刺部位墊小枕。在穿刺點(diǎn)近心端6cm 處系壓脈帶，常規(guī)消毒皮膚，待干。囑病人握拳。3．排盡注射器內(nèi)空氣，再次查對(duì)藥物。4．左手拇指緊繃注射部位皮膚，右手持注射器使針頭與皮膚成20176?！?5176。角，從靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入靜脈，見(jiàn)回血再順靜脈進(jìn)針少許，囑病人松拳，右手繼續(xù)固定注射器與針頭。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入套管針，接輸液。5．松開(kāi)壓脈帶，緩慢注入藥液。6．注射完畢，用干棉簽按壓靜脈穿刺處皮膚，迅速拔出針頭，矚病人屈肘按壓片刻。觀(guān)察注射后有無(wú)不良反應(yīng)。（四）注意事項(xiàng)1．注射前應(yīng)檢查注射器、針頭及核對(duì)患者姓名及藥液。2．注射前應(yīng)先排盡空氣，如有多數(shù)小氣泡附著針筒壁時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)注射器，使小氣泡并成大氣泡，然后推動(dòng)活塞，將其全部驅(qū)出。3．穿刺時(shí)務(wù)必準(zhǔn)確