診斷挑戰(zhàn)之臨床技能測(cè)試(編輯修改稿)
2025-04-22 03:53 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 句話說(shuō)，什么時(shí)候疼痛首次發(fā)作，當(dāng)時(shí)你在做什么?劇烈的疼痛或頭痛往往會(huì)留下很深的印象，患者會(huì)記憶猶新。如果他對(duì)此印象模糊，那么疼痛的程度大抵不會(huì)太嚴(yán)重。 2．部位。讓患者指給你看哪里最嚴(yán)重。 3．放射。最好不要問(wèn)患者誘導(dǎo)性的問(wèn)題，比如，疼痛是否起于胸部正中并放射到左臂內(nèi)側(cè)?有些患者在此引導(dǎo)下會(huì)對(duì)幾乎所有問(wèn)題給予肯定回答，從而使你誤入歧途。 4．性質(zhì)。疼痛可用幾種有限的方式來(lái)描述：刺痛、鈍痛、刀割樣痛、深部鉆痛、痙攣痛、燒灼痛、壓痛等。但有一種痛(絞痛)提示中空器官(如輸尿管或小腸)的梗阻。為了說(shuō)明，我抓住患者的手，慢慢地加力，然后逐漸放松，模仿蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 5．持續(xù)時(shí)間。痛得最厲害的時(shí)間有多長(zhǎng)?其后疼痛還持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間? 6．頻率。疼痛發(fā)作的頻率是幾小時(shí)一次，幾天一次，還是幾周一次? 7．誘發(fā)因素：什么引起疼痛?什么使其加重?這是一個(gè)很關(guān)鍵的問(wèn)題，對(duì)于推斷胸痛的病因尤為重要。對(duì)懷疑心絞痛的患者，我通常問(wèn)五“E”：用力(exertion)、情緒(emotion)、飲食(eating)、環(huán)境變化(environmental change)(如受涼)及色情(erotica)——這也許有點(diǎn)難記，但這樣我就不會(huì)忘記詢(xún)問(wèn)患者在性交(心輸出量增加幾倍)時(shí)是否胸痛(如果一位患者一周性交三次而無(wú)胸部不適，則該患者不可能是心絞痛)。 其他重要的誘發(fā)因素有：體位、運(yùn)動(dòng)、咀嚼吞咽、深呼吸、排尿、排便、月經(jīng)、咳嗽、噴嚏、排便用力(后三者提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)或脊髓疾病)。 8．緩解因素。緩解因素不太多：休息、食物、抗酸藥、阿司匹林或其他鎮(zhèn)痛藥、硝酸甘油、體位改變、鎮(zhèn)靜藥等。 9．伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、強(qiáng)直、大汗淋漓或出冷汗、惡心、嘔吐、排便改變、呼吸困難、頭暈、其他部位的疼痛及瀕死感。 10．以前的診斷和治療。如果你不想違背第一條診斷原則(不要做無(wú)謂的假設(shè))的話，務(wù)必記得獲取這一重要信息。 雖然患者的既往史可用不同的方式組織，我總是包括以下六點(diǎn)：童年時(shí)所患疾病、手術(shù)史、住院史、妊娠史、需要就診于內(nèi)科醫(yī)生或長(zhǎng)期服藥的內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷。如果患者患有毒血癥、腎盂腎炎、產(chǎn)后出血或甲狀腺炎、妊娠糖尿病或新生兒體重大于10磅(極有可能引發(fā)糖尿病)(1磅=0．454公斤)，在這些情況下妊娠史價(jià)值極大。體格檢查 至少對(duì)于我來(lái)說(shuō)，體格檢查是診斷過(guò)程中最有趣的部分。有些疾病(如心絞痛和抑郁癥)可發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征極少。但還有些疾病(特別是內(nèi)分泌紊亂)可發(fā)現(xiàn)大量的陽(yáng)性體征。以甲亢這種常見(jiàn)病為例，除了某些老年患者只表現(xiàn)為心房顫動(dòng)，一般我們可以找到二十多個(gè)有價(jià)值的臨床體征，如：9 / 9 1．心動(dòng)過(guò)速。 2．脈壓大。 3．溫暖濕潤(rùn)的皮膚。 4．脫發(fā)。 5．凝視。 6．上瞼攣縮及下落滯后于眼球。 7．突眼。 8．舌顫。 9．甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。 10．甲狀腺血管雜音。 11．鎖骨上雜音(加強(qiáng)的靜脈雜音)。 12．淋巴結(jié)腫大。 13．男性乳房發(fā)育。 14．心房顫動(dòng)。 15．第一心音亢進(jìn)。 16．肺部“嘎吱”音或血管雜音。 17．股動(dòng)脈雜音。 18．脾腫大。 19．甲剝離。 20．手的細(xì)顫。 21．手掌紅斑。 22．杵狀指。 23．脛前黏液性水腫(橘皮樣皮膚)。 24．反射亢進(jìn)。 25．股四頭肌無(wú)力。我還能舉出一些。體格檢查的更多技巧 照片 看一看患者駕照上的照片，如果照片是幾年以前拍的更好，或干脆叫患者把舊照片帶來(lái)。它們可提示疾病對(duì)患者造成的改變，如肢端肥大癥、庫(kù)欣(Cushing)綜合征、甲狀
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