【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)(y236。 ji224。n)、會(huì)診意見(jiàn)(y236。 ji224。n)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)(y236。 ji224。n)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 會(huì)診記錄、麻醉記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另立專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)。,第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。,首次(shǒu c236。)病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，注明書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)刻。具體內(nèi)容另起一行書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括： 患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。 病例特點(diǎn)：主要病史；陽(yáng)性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。 診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷。 診療計(jì)劃。 急危重患者搶救，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過(guò)、措施、效果、上級(jí)醫(yī)師診療意見(jiàn)以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。,第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。,日常(r236。ch225。ng)病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,書(shū)寫(xiě)要求： 由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。 病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少(zh236。shǎo)1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 病重患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少2天記錄一次病程記錄。 病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少3天記錄一次病程記錄。,第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。,病情穩(wěn)定的慢性病患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少5天記錄一次病程記錄。 擇期手術(shù)患者至少術(shù)前1天應(yīng)有手術(shù)者及麻醉師查看患者的情況記錄。 手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄至少3天，以后視病情按上述要求(yāoqi)記錄。 書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)，下次記錄應(yīng)當(dāng)緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名。,第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。,日常病程記錄書(shū)寫(xiě)(shūxiě)內(nèi)容,重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。 對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補(bǔ)充。 輔助檢查結(jié)果的臨床意義。各種器械(q236。xi232。)檢查（如X線、B超、CT、MR、病理等）應(yīng)及時(shí)注明檢查號(hào)碼。 診斷的確定、修改或補(bǔ)充依據(jù)。 記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應(yīng)。 記錄會(huì)診理由及發(fā)生會(huì)診的時(shí)間，簡(jiǎn)要記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。,第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)。,反映三級(jí)查房情況（實(shí)無(wú)三級(jí)職務(wù)安排應(yīng)有二級(jí)查房）；必須寫(xiě)出查房的上級(jí)醫(yī)師全名，確切(qu232。qi232。)、詳細(xì)記錄病情分析意見(jiàn)，以明確責(zé)任。 危重病人的搶救經(jīng)過(guò)，與家屬談話要點(diǎn)，必要時(shí)請(qǐng)家屬或單位簽字。 經(jīng)搶救無(wú)效死亡者應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師立即記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因和參加搶救人員等。 疑難病例的討論意見(jiàn)。 病情復(fù)雜而住院時(shí)間較長(zhǎng)者，每月應(yīng)寫(xiě)階段小結(jié)。 法定傳染病的疫情報(bào)告。,第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。,上級(jí)(sh224。ngj237。)醫(yī)師查房記錄,主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)(y236。 ji224。n)等。 上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與頻率（次數(shù)）按照衛(wèi)生部《全國(guó)醫(yī)院工作制度》的“查房制度”執(zhí)行。,第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。,疑難病例(b236。ngl236。)討論記錄,由科主任或具有(j249。yǒu)副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對(duì)確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。病例討論應(yīng)盡早進(jìn)行。 內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。,第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。,交（接）班記錄(j236。l249。),交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 交班記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。 交（接）班記錄的內(nèi)容包括交班或接班日期(r236。qī)、患者姓名、性別、年齡、入院日期(r236。qī)、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。,交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術(shù)方法和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)實(shí)施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問(wèn)題，今后診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng)。 接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再次重點(diǎn)詢問(wèn)病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明扼要，避免過(guò)多重復(fù)。著重(zhu243。zh242。ng)書(shū)寫(xiě)今后診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。,第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。,轉(zhuǎn)科(zhuǎn kē)記錄,轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外），并經(jīng)主治醫(yī)師審簽。 轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由精練而全面的書(shū)寫(xiě)，尤其對(duì)于目前的病情治療