【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、搶救記錄,33,第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。,會(huì)診記錄 術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論記錄 1出院記錄 1死亡記錄 1死亡病例討論記錄 1手術(shù)同意書 1輸血治療知情(zhī q237。ng)同意書 1特殊檢查、特殊治療同意書 1病危通知書,34,第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。,住院病歷書寫內(nèi)容(n232。ir243。ng)及要求,住院病歷內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括(bāoku242。)住院病案首頁(yè)、住院記錄 、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,35,35,第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。,病案存在問(wèn)題 病案首頁(yè)存在問(wèn)題： 填寫項(xiàng)目不全，有空缺(k242。ngquē)。如：進(jìn)修醫(yī)師 研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師、病案質(zhì)量等要求： 不得出現(xiàn)空項(xiàng) 如無(wú)內(nèi)容可填用“”表示。,36,36,第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。,病程記錄存在問(wèn)題：簽名缺陷 有上級(jí)醫(yī)師(yīshī)漏簽現(xiàn)象。更有甚者，上級(jí)醫(yī)師(yīshī)已經(jīng)簽署意見而管床醫(yī)師(yīshī)未簽字！ 手術(shù)記錄：存在術(shù)者未簽字現(xiàn)象 手術(shù)知情同意書：存在院方空缺現(xiàn)象 新生兒出生記錄：漏簽現(xiàn)象 其他 病案排序混亂： 疑難 病例討論：有未及時(shí)討論現(xiàn)象,37,37,第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。,要求： 婦科內(nèi)科外科骨科每周一次病案討論。質(zhì)管員應(yīng)提前一天(yī tiān)將討論時(shí)間內(nèi)容報(bào)醫(yī)務(wù)科 。 （8月份開始少討論一次處罰科室200元）,38,第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。,病歷歸檔情況(q237。ngku224。ng)： 截止2014.7.20病歷歸檔情況 骨科7月714日缺1份：路繩志 外科6月份缺1份 ： 王鵬毅1份 7月114日4份：王鵬毅3份 范曉君1份 要求：病人出院后三天將病歷上交病案室。 及時(shí)歸檔一份病歷獎(jiǎng)勵(lì)10元，未及時(shí)歸檔一份罰20元。,39,第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)）同時(shí)廢止。）的第九條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情(zhī q237。ng)同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。,40,第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)。,病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)(qīngdiǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。,41,41,第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。,細(xì)節(jié)決定成敗 責(zé)任(z233。r232。n)勝于能力,42,第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。,醫(yī)生的職業(yè)應(yīng)該是天底下最崇高的職業(yè)，作為醫(yī)者也必須具備超出常人的智慧、堅(jiān)毅、勇氣和努力。醫(yī)者應(yīng)謹(jǐn)于行，精于思，博于學(xué)，善于省。 所以有從醫(yī)60年的老專家說(shuō)：我雖從醫(yī)60年，至今不敢忘記“戒慎恐懼”，而戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢做人，唯恐有負(fù)生命。 一個(gè)外科醫(yī)生如果在做第1000次手術(shù)(shǒush249。)時(shí)仍能像做第一次 手術(shù)(shǒush249。)那樣下功夫，就一定能做成一個(gè)好醫(yī)生。,43,第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。,案例：粗心大意 遺憾終生 這是上世紀(jì)80年代的一個(gè)故事。有一個(gè)很大的綜合性醫(yī)院，在國(guó)內(nèi)率先開展心臟室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，主刀醫(yī)生是位非常有名的教授。一天，外地來(lái)了一批觀摩學(xué)習(xí)者，醫(yī)院特意安排(ānp225。i)了一臺(tái)先心修補(bǔ)術(shù)供觀摩教學(xué)。但這天同時(shí)還有一例扁桃體切除術(shù)。接送護(hù)士為圖方便，將兩病孩放在同一輛車上推進(jìn)手術(shù)室，憑感覺一個(gè)手術(shù)室放一個(gè)小孩，將兩本病歷分別放在了兩病孩頭旁。,44,第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。,開先心手術(shù)的教授在對(duì)觀摩學(xué)習(xí)者講解了手術(shù)注意事項(xiàng)及要點(diǎn)后，逐層開胸，然后打開心臟。誰(shuí)知手指往里面一探，一下子愣住了：這孩子的心臟是好的！然后再查病歷，發(fā)現(xiàn)把患者搞錯(cuò)了！再找孩子時(shí)，那個(gè)本該開心臟手術(shù)的孩子已經(jīng)被摘除了扁桃體送回病房了。結(jié)果開胸的醫(yī)生找不到病灶，做扁桃體的錯(cuò)開了患者，引來(lái)一場(chǎng)(yī chǎnɡ)前所未有的官司。所有的責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士均受處罰，醫(yī)院也付出了巨額代價(jià)，被全國(guó)通報(bào)批評(píng)。,45,第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。,案例：住院(zh249。 yu224。n)期間回家病發(fā)死亡 患者和醫(yī)院均承擔(dān)責(zé)任,患者劉金生因身體不適到醫(yī)院住院治療。住院期間回家住宿，次日(c236。 r236。)清晨因突發(fā)病癥搶救無(wú)效死亡。引發(fā)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，經(jīng)法院判決市人民醫(yī)院對(duì)患者劉金生的死亡承擔(dān)55%的賠償責(zé)任，賠償各項(xiàng)損失合計(jì)人民幣30余萬(wàn)元。,46,第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。,2012年11月27日21時(shí)20分許，患者劉金生因心前區(qū)不適去德興市人民醫(yī)院內(nèi)科住院治療，醫(yī)院認(rèn)為患者有癔癥并安排患者進(jìn)行了多項(xiàng)醫(yī)療檢查及會(huì)診工作，但未告知患者是否屬于危重(wēi zh242。ng)的情況或者通知轉(zhuǎn)院診治。2012年11月30日下午3時(shí)許劉金生注射完藥液后離開醫(yī)院回家住宿，準(zhǔn)備第二天早上回醫(yī)院，在次日早晨5點(diǎn)40分患者突感胸悶、胸痛和呼吸困難，被親屬送至德興市人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。,47,第四十七頁(yè)，